Occlusion de l’artère basilaire : bénéfice clair de la thrombectomie à long terme

L’occlusion de l’artère basilaire (BAO) est une cause d’accident ischémique cérébral souvent grave, associée à une morbidité et une mortalité élevées. Bien que la thrombectomie endovasculaire (EVT) soit désormais reconnue comme un traitement efficace à court terme dans les occlusions basilaires aiguës, la durabilité de ses bénéfices cliniques à long terme restait incertaine. L’essai clinique randomisé ATTENTION (Endovascular vs medical treatment of basilar artery occlusion 3-year outcomes of the ATTENTION randomized clinical trial) publié en ligne le 29 Decembre 2025 par Jama neurology a été conçu pour répondre à cette question en comparant, sur une période de trois ans, l’EVT associée à la prise en charge médicale optimale versus la prise en charge médicale seule chez des patients présentant une BAO aiguë.

Le suivi à trois ans est une extension multicentrique, ouvert mais avec évaluation des résultats par des investigateurs aveugles, menée dans 36 centres complets de prise en charge des AVC en Chine. Ont été inclus des adultes avec occlusion basilaire confirmée par imagerie, dans les 12 premières heures après le début estimé des symptômes, sans contre-indication au traitement endovasculaire. Au total, 340 patients ont été randomisés entre février 2021 et janvier 2022, en régime EVT plus traitement médical optimal ou traitement médical seul, avec 307 patients (90,3 %) disponibles pour l’analyse à trois ans. Les interventions endovasculaires, réalisées selon les protocoles locaux, comprenaient des techniques variées : aspiration, angioplastie, implémentation de stents et/ou thrombolyse intra-artérielle.

Le critère de jugement principal était l’autonomie fonctionnelle à trois ans, définie par un score de modified Rankin Scale (mRS) de 0 à 3, indiquant la capacité à marcher et à accomplir les soins personnels. Les critères secondaires comprenaient l’autonomie plus stricte (mRS 0-2), la distribution complète des scores mRS et des mesures de qualité de vie.

Une mortalité plus faible dans le groupe thrombectomie. 

À trois ans, l’analyse a mis en évidence une supériorité nette de l’EVT par rapport à la seule prise en charge médicale. Dans le groupe thrombectomie, 38,4 % des patients (78/203) avaient un mRS entre 0 et 3, contre 18,3 % (19/104) dans le groupe contrôle, correspondant à un risque relatif ajusté de 2,05 (IC 95 % : 1,35-3,11, p = 0,001). La distribution des scores de handicap montrait également un avantage significatif en faveur de l’EVT (odds ratio commun ajusté : 2,60, IC 95 % : 1,53-4,43). Concernant la mortalité cumulative, celle-ci augmentait entre 90 jours et trois ans dans les deux groupes, mais restait nettement plus faible dans le groupe EVT (55,7 % vs 73,1 % dans le groupe contrôle), avec un risque relatif ajusté de 0,76 (IC 95 % : 0,65-0,89). Un bénéfice du traitement était particulièrement observable chez les patients de moins de 70 ans, alors que chez les patients plus âgés, l’effet n’était pas statistiquement démontré dans les analyses de sous-groupes.

Un nouveau standard 

Ces résultats suggèrent que l’effet favorable de la thrombectomie endovasculaire observé à court terme dans l’AVC par occlusion basilaire se traduit par un bénéfice fonctionnel durable à long terme et une mortalité réduite à trois ans. L’étude renforce l’hypothèse que l’EVT devrait être considérée comme standard de soins pour les occlusions basiliaires aiguës, mettant en lumière l’importance d’un accès élargi et rapide à ces techniques interventionnelles. Pour les unités neurovasculaires, ces données ont des implications organisationnelles fortes. Elles soutiennent la nécessité d’un accès rapide à l’imagerie vasculaire postérieure, d’une filière clairement identifiée pour la thrombectomie basilaire et d’une collaboration étroite entre neurologues vasculaires, neuroradiologues interventionnels et réanimateurs. Le bénéfice à long terme mis en évidence par ATTENTION justifie pleinement les efforts logistiques et humains nécessaires pour proposer ce traitement en urgence, même dans des situations cliniques initialement très sévères.

La persistance de cette efficacité fonctionnelle et de survie sur une période étendue est un élément important pour informer la pratique clinique, les décisions de santé publique et les politiques hospitalières, notamment dans la mise en œuvre de réseaux neurovasculaires intégrés capables de fournir une thrombectomie en urgence.

L’essai comporte toutefois certaines limites. La généralisation des résultats peut être restreinte par le fait que tous les centres étaient des centres spécialisés avec programmes établis de thrombectomie, ce qui pourrait ne pas refléter la réalité de contextes moins spécialisés. De plus, l’étude a été menée exclusivement chez des patients chinois, population où l’athérosclérose intracrânienne est particulièrement fréquente, ce qui peut limiter l’applicabilité à d’autres populations ethniques ou géographiques. Enfin, certains sous-groupes, comme les patients présentant un AVC moins sévère (NIHSS < 10) ou ceux pris en charge au-delà de 12 heures de l’apparition des symptômes, n’étaient pas inclus dans ce protocole, et des suivis encore plus longs seraient nécessaires pour compléter le profil bénéfice/risque à très long terme.

En conclusion, le suivi à trois ans de l’essai ATTENTION montre que la thrombectomie endovasculaire, combinée à la prise en charge médicale optimale, confère un avantage fonctionnel significatif et une réduction de la mortalité par rapport au traitement médical seul chez les patients avec occlusion basilaire aiguë. Ces données plaident en faveur de l’intégration systématique de l’EVT dans les stratégies thérapeutiques de l’AVC ischémique basilaire, en renforçant les données probantes disponibles au-delà des premiers mois post-AVC.