Chez les patients touchés par un adénocarcinome gastrique métastatique surexprimant HER2, l’ajout d’une immunothérapie par pembrolizumab à l’association chimiothérapie et trastuzumab permet d’améliorer la survie sans progression en 1^ère ligne.

L’immunothérapie en association à la chimiothérapie fait partie des traitements de référence en 1^ère ligne des adénocarcinomes œsogastriques métastatiques mais son impact pour les tumeurs surexprimant HER2 n’avait pas encore été évalué. La 1^ère analyse intermédiaire de l’étude KEYNOTE-811 montrait une amélioration du taux de réponse objective chez ces patients avec l’ajout d’un anti-PD1 mais ne concluait pas sur l’objectif principal de la survie.

Dans cette étude de phase III publiée dans le Lancet, Janjigian et al. montrent que le pembrolizumab, en association à la chimiothérapie par 5FU, sels de platine et trastuzumab permet une amélioration de la survie sans progression.

Une tendance forte en survie globale sur l’analyse intermédiaire

Dans cette étude, 698 patients ont été randomisés (1:1) pour recevoir en 1^ère ligne d’un adénocarcinome œsogastrique surexprimant HER2 du pembrolizumab 200 mg/3 semaines ou un placebo en association à une chimiothérapie à base de 5FU et de sels de platine (5FU-cisplatine ou capecitabine-oxaliplatine) et du trastuzumab. Une stratification sur l’origine géographique, le CPS (≥ 1 vs < 1) et le choix de chimiothérapie était réalisée.

A la 2^ème analyse intermédiaire, la survie sans progression était de 10,0 mois (IC 95 % = [8,6-11,7]) dans le groupe pembrolizumab contre 8,1 mois (IC 95 % = [7,0-8,5]) dans le groupe placebo (HR = 0,72, IC 95 % = [0,60-0,87] ; p = 0,0002). La survie globale était respectivement de 20,0 mois (IC 95 % = [17,8-23,2]) et de 16,9 mois (IC 95 % = [15,0-19,8] ; HR = 0,87, IC 95 % = [0,72-1,06]; p = 0,084).

A la 3^ème analyse intermédiaire, la survie sans progression était de 10,0 mois (IC 95% = [8,6-12,2]) contre 8,1 mois (IC 95 % = [7,1-8,6] ; HR = 0,73, IC 95 % = [0,61-0,87]) et la survie globale était respectivement de 20,0 mois (IC 95 % = [17,8-22,1]) et de 16,8 mois (IC 95 % = [15,0-18,7] ; HR = 0,84, IC 95 % = [0,70-1,01]).

Pas de bénéfice si le CPS < 1

Le taux de réponse objective était de 72,6 % (IC 95 % = [67,6-77,2]) dans le groupe pembrolizumab contre 59,8 % (IC 95 % = [54,4-65,0]) dans le groupe placebo, avec des réponses complètes chez 49 (14 %) patients sous pembrolizumab contre 38 (11 %) sous placebo.

A la 3^ème analyse intermédiaire, pour les patients avec un CPS ≥ 1 (85 % des patients), la médiane de survie sans progression était de 10,9 mois avec le pembrolizumab contre 7,3 avec le placebo (HR = 0,71, IC 95 % = [0,59-0,86]). Pour les patients avec un CPS < 1 (15 % des patients), il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes (médiane de survie sans progression = 9,5 contre 9,5 mois ; HR = 1,03, IC 95 % = [0,65-1,64]).

Une mise en place rapide ?

Ces données confirment l’activité de l’immunothérapie dans les adénocarcinomes œsogastriques surexprimant HER2 et la mise en place de cette stratégie pourrait être rapide, par analogie aux autres cancers de l’estomac. Il serait intéressant de regarder l’impact du score CPS pour des seuils plus élevés pour mieux définir son intérêt dans la prise en charge de ces patients.

Une autorisation de mise sur le marché Européenne a été obtenue pour les adénocarcinomes œsogastriques HER2 positifs et avec un CPS 1.