Cancer de l’endomètre : l’immunothérapie en 1ère ligne ?

Le pronostic des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre récidivant ou métastatique est encore pauvre. Ces dernières années ont été marquées par l’arrivée de l’immunothérapie, permettant une amélioration des données de survie, en particulier chez les patientes dMMR. Ainsi, l’immunothérapie a trouvé une place en 2^ème ligne thérapeutique, seul (pembrolizumab/dostarlimab) pour les tumeurs MSI/dMMR, ou en association pembrolizumab-lenvatinib pour les tumeurs pMMR.

En 1^ère ligne, le standard reste à ce jour une chimiothérapie par carboplatine-paclitaxel.
 

MITO End 3 : immunothérapie en 1^ère ligne

MITO-End 3 est un essai de phase 2 randomisé de 1^ère ligne thérapeutique pour des patientes atteintes de cancer de l’endomètre en récidive ou localement avancé de stade III/IV. Un schéma standard par 6 cycles de carboplatine – paclitaxel toutes les 3 semaines (62 patientes) a été comparé au schéma expérimental associant à cette même chimiothérapie, une immunotherapie par avelumab avec maintenance par avelumab (63 patientes).

Le statut MMR a été évalué par immunohistochimie avec 57 patientes (47 %) dMMR. Taux plus élevé que dans les données de la littérature, où les patientes dMMR représentent 25 % à 31 % de la population. Cette différence est probablement induite par la volonté de proposer plus spécifiquement à ce sous-groupe de patientes un essai avec immunothérapie, pouvant tout de même rendre plus difficile l’extrapolation des résultats de cette étude dans la population globale.

Bénéfice de l’Avelumab chez les patientes dMMR

Avec un suivi médian de 23,3 mois, il existe selon le plan statistique une différence en PFS entre les 2 bras : PFS médiane de 9.9 mois dans le bras standard versus 9,6 mois dans le bras expérimental  (HR 0,78 IC60% 0,65-0,93). Il n’existe pas de différence significative en survie globale.

Cette différence en survie sans progression est drivée par le sous-groupe dMMR, qui tire un réel bénéfice de l’immunothérapie avec une PFS à 1 an de 60 % dans le bras avelumab versus 35 % dans le bras standard et 50 % versus 13 % respectivement à 2 ans. A l’inverse, le sous-groupe pMMR, ne tire aucun bénéfice de l’immunothérapie (PFS à 1 an de 32 % versus 42 %, 17 % versus 21 %, respectivement, à 2 ans).

Même constatation en survie globale, avec un net bénéfice de l’avelumab pour les tumeurs dMMR (OS à 1 an de 87 % versus 79 % et 76 % versus 55 % à 2 ans) contrairement aux patientes pMMR où il n’existe aucune amélioration (OS à 1 an de 67 % versus 87 % et 47 % versus 63 % à 2 ans).

Quel futur pour l’immunothérapie ?

Une association immunothérapie/chimiothérapie dès la 1^ère ligne est réalisable avec une tolérance acceptable mais ne semble bénéficier qu’aux patientes dMMR, les données d’un essai de phase 3 permettront de confirmer ces résultats. D’autres essais d’immunotherapie +/- associés à la chimiothérapie ou à des thérapies angiogéniques sont en cours et permettront probablement de faire évoluer dès la 1^ère ligne la prise en charge des cancers de l’endomètres.