Cancer du sein : intérêt du Trastuzumab Deruxtecan en néoadjuvant

Actuellement, la prise en charge néoadjuvante par chimiothérapie ou hormonothérapie des cancers du sein RH^pos, HER2^neg est le plus souvent motivée par des considérations liées à la faisabilité d’une chirurgie, une présentation clinique tumorale particulière ou une fragilité d’un patient. Effectivement, le taux de réponse histologique le plus complet possible est de moins de 10%, conformément aux caractéristiques anatomopathologiques de ces tumeurs. Pour autant, au vu de la suprématie actuelle du Trastuzumab Deruxtecan, il est légitime de se poser la question de son positionnement au stade précoce.

Intérêt de l’association à une hormonothérapie ?

Présentée oralement par A. Bardia et al. au SABCS 2022, l’étude de phase II TALENT, évaluait le taux de réponse complète histologique après traitement néoadjuvant par Trastuzumab Deruxtecan associé, ou non, à une hormonothérapie dans la population des cancers du sein RH^pos, HER2^low. Les résultats préliminaires de cette étude montrent des taux bas, voire très bas.

En pratique, entre Septembre 2020 et Octobre 2022, 58 patientes, dont l’âge médian était de 57 ans, présentant un cancer du sein RH^pos, HER2^low (1+ ou 2+ en IHC, - en SISH), localisé, opérable, de stade II-III, ont été randomisées selon un schéma 1:1. Ainsi, 29 ont été placées dans le bras Trastuzumab Deruxtecan (5,4 mg/kg tous les 21 jours, pour 6 cycles initialement, puis majoré en cours d’étude à 8 cycles), et 29 patientes dans le bras Trastuzumab Deruxtecan et Anastrozole (les patientes non ménopausées recevaient en plus un analogue).

 La population était stratifiée en fonction du niveau d’expression d’HER2 (1+ vs 2+), et du statut ménopausique. Le critère de jugement principal était le taux de réponse complète histologique après chirurgie. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de réponse objective et le niveau d’expression d’HER2 en cours de prise en charge.

Pas d’augmentation du taux de réponse complète histologique 

Au sein de la cohorte, 53% des patientes présentaient une atteinte ganglionnaire axillaire initiale, 50% un grade tumoral à 2 et 38% à 3. Dans le bras Trastuzumab Deruxtecan seul, 1 patiente (5%) a présenté une réponse complète histologique après 8 cycles et aucune après 6 cycles. Dans le bras en association avec l’hormonothérapie, aucune patiente n’a présenté de réponse complète histologique.

En utilisant la définition du Residual Cancer Burden (RCB), un RCB-1 (réponse complète histologique ou maladie résiduelle minime) était observé chez environ 15% des patientes dans les 2 groupes de traitement.

Le taux de réponse objective, basé sur l’imagerie, était de 68% dans le bras Trastuzumab Deruxtecan et de 58% dans le bras en association avec l’Anastrozole, dont 8% en réponse complète dans chaque groupe.

Concernant le statut HER2, comparant une biopsie initiale à celle de la pièce opératoire, ce dernier était modifié chez 49% des patientes, avec pour la plupart (88%), une diminution de HER2.

En l'attente d'une phase III

Cette étude est encore très préliminaire et concerne un faible effectif de patientes. L’ajout de l’Anastrozole ne semble pas être d’un grand intérêt. Ces résultats ne montrent pas pour l’instant de différence concernant les taux de réponse complète histologique obtenu dans cette population, suggérant que la stratégie néoadjuvante faite dans cet objectif, même en cas d’utilisation d’anticorps drogue conjugué, n’est peut-être pas forcément la meilleure stratégie.