Cancer du sein RH+/HER2- : quelle prise en charge chez les femmes de plus de 70 ans ?

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent de la femme avec une incidence qui augmente avec l’âge. La prise en charge spécifique des femmes de plus de 70 ans est donc un véritable enjeu. Les comorbidités et leur plus grande fragilité peuvent impacter de façon indépendante leur pronostic ou être responsable d’une moins bonne tolérance des traitements.

Ces éléments questionnent sur l’application de standards thérapeutiques développés à partir d’étude où cette population est bien souvent sous-représentée. 

Une étude de grande ampleur ciblant cette population

L’étude prospective de phase III, ASTER 70’s, présentée en session orale à l’ASCO par le Docteur Brain, a inclus 1969 patientes de plus de 70 ans avec un cancer du sein RH+/HER2- localisé ou en récidive locale, entre 2012 et 2016. 

L’objectif était d’évaluer l’apport d’une chimiothérapie de 3 mois (4 AC ou caelyx-endoxan ou TC) à l’hormonothérapie seule, chez les patientes présentant avec un risque génomique élevé. La signature génomique utilisé étant le GGI (Genomic grade index). Au total, 1089 patientes avaient avec un test génomique à risque élevé.  

L'âge médian des patientes était de 76 ans, 40% avaient un score G8 < 14, témoin d'une certaine fragilité et 15% un score Lee > 8 (risque de décès de 50 % à 80 ans). Les tumeurs étaient ≥ pT2 dans plus de 56% des cas et 46% présentaient un envahissement ganglionnaire. 

Pas de bénéfice en survie de la chimiothérapie

Avec une médiane de suivi de 5,8 ans, il n’existe pas de bénéfice en survie globale, en intention de traiter, de l’adjonction de la chimiothérapie à l’hormonothérapie (HR 0.85 (0.64-1.13), p=0.2538) soit une survie globale a 4 ans de 90.5% versus 89.7% respectivement.

En tenant compte des 10% de patientes n'ayant pas adhéré au traitement, dont 20,5% dans le bras chimiothérapie, l’analyse per-protocole met en évidence un discret bénéfice en survie globale en faveur de la chimiothérapie (HR 0,73 (0,55-0,98), p=0,03) soit une survie à 4 ans de 91% dans le bras chimiothérapie plus hormonothérapie versus 89,3 % dans le bras hormonothérapie. Les résultats sont identiques en survie sans maladie. 

Vers une désescalade thérapeutique ?

Le bénéfice de 2% selon l’analyse per protocole reste marginal et bien que la tolérance de la chimiothérapie reste acceptable dans cette population (arrêt pour toxicité chez moins de 5% des patientes), ces résultats interrogent sur la pertinence d’une chimiothérapie dans cette population. 

A noter également que l’effet de la chimiothérapie est homogène selon les différents sous-groupes analysés (envahissement ganglionnaire, âge, grade), ne permettant pas de mettre en évidence un sous-groupe qui bénéficierait le plus de la chimiothérapie. 

Cette étude offre une base de données considérable avec des paramètres cliniques (critères gériatriques, qualités de vie, autonomie, indépendance…) et biologique dont l’analyse permettra d’établir des recommandations spécifiques à cette population en déterminant les patientes qui bénéficient réellement de la chimiothérapie et en permettant une désescalade thérapeutique pour les autres.