Cancer du sein métastatique RH+ : quelle place pour la chimiothérapie précoce ?

L’association d’une hormonothérapie et d’un inhibiteur de CDK4/6 est devenu la première option de traitement pour les patientes avec un cancer du sein métastatique RH positifs, en montrant une amélioration de la survie sans progression et de la survie globale dans plusieurs études. Le bras comparateur dans ces études était l’hormonothérapie en monothérapie. A ce jour, il n’y a pas eu de comparaison au cours d’essai de phase 3 entre l’association inhibiteur de CDK4/6 et hormonothérapie versus chimiothérapie.

Dans une étude randomisée de phase 3 publiée dans Annals of Oncology par Martin et al, le palbociclib en association avec le fulvestrant ou l’exémestane a été comparé en termes d’efficacité à une chimiothérapie par capécitabine, chez des patients résistants à un traitement par inhibiteur de l’aromatase.

Pas de différence en survie

Les patients ont été inclus dans deux cohortes successives : une 1ère comparant l'association palbociclib et exémestane avec la capécitabine et une 2ème comparant l'association palbociclib et fulvestrant avec la capécitabine. Les critères de jugement principaux étaient la survie sans progression dans la cohorte 2 et dans les deux cohortes pour les patients non mutés ESR1.

La médiane de survie sans progression des patients traités par palbociclib et fulvestrant est de 8 mois (IC 95% = 6,5-10,9) contre 10,6 mois (IC 95% = 7,4-13,0) avec la capécitabine (HR = 1,11, IC 95% = 0,87-1,41, p = 0,404). Pour les patients non mutés ESR1, il n’y a pas non plus de différence significative : 7,4 mois (IC 95% = 5,9-9,3) avec le palbociclib et une hormonothérapie contre 9,4 mois (IC 95% = 7,5-11,3) avec la capécitabine (HR = 1,11, IC 95% = 0,92-1,34, p = 0,380).

Taux de réponse ou qualité de vie ?

Le taux de réponse est de 26,7% avec l'association palbociclib et fulvestrant versus 33,3% pour la capécitabine dans la cohorte 2, et de 27,8% pour l'association palbociclib et une hormonothérapie contre 36,9% avec la capécitabine pour les patients non mutés ESR1.

À l'inverse, la médiane de temps avant détérioration de l'état général d'après la patiente est de 8,6 mois pour les patientes sous palbociclib et hormonothérapie contre 6,2 mois pour celles recevant de la capécitabine (HR = 0,67, IC 95% = 0,53-0,85, p = 0,001).

Deux options envisageables

Au total, dans cette population de patients résistants aux inhibiteurs de l'aromatase, le recours à une de ces deux options est envisageable, en fonction de la situation de chacun. Il manque toutefois encore les résultats de survie globale après chaque traitement.

Dans cette population de patients métastatiques, la qualité de vie doit rester un des objectifs de la prise en charge.