Chirurgie orthopédique
Prothèse totale de genou : 1ère étude randomisée dans la gonarthrose
Le bénéfice de la prothèse totale de genou n’est plus à démontrer au vu du très grand nombre de prothèses totales de genou mises en place chaque année. Pourtant, aucune étude contrôlée n’en avait précisément évalué le rapport bénéfice-risque.
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Plus de 85% des malades souffrant d’une arthrose du genou sont significativement et cliniquement améliorés 1 an après la mise en place d’une prothèse totale de genou. Ce bénéfice est de 68% chez les malades qui ont été randomisés dans le groupe traitement conservateur, mais 20% d’entre eux ont bénéficié secondairement d’une prothèse avant les 12 mois de suivi.
C’est le résultats d’une étude randomisée et parfaitement contrôlée sur 100 malades souffrant d’une gonarthrose symptomatique modérée à sévère (EVA moyenne à 66 mm et prise d’antalgiques usuels).
Le groupe chirurgie avait une prothèse d’emblée suivie de 12 semaines de traitement médical. Le groupe non-chirurgical bénéficiait d’une traitement médical intensif associant : rééducation, éducation thérapeutique, conseil diététique, semelles orthopédiques et traitement antalgique, et les malades pouvaient être opérés en cas de besoin.
Prothèse : un bénéfice qui n’est pas sans accidents
La supériorité de la prothèse est nette en termes de bénéfices sur la douleur et sur la fonction articulaire pour des malades de 67 ans en moyenne avec une surcharge pondérale nette (BMI à 32).
Néanmoins, cette étude quantifie précisément les risques associés à la prothèse : 24 versus 6 dans le traitement conventionnel pour l’ensemble des effets indésirables, dont 8 versus 1 pour les effets indésirables sévères.
Ces derniers ont été essentiellement : 3 phlébites, une infection profonde, 3 algodystrophies (imposant une manipulation sous anesthésie) et une fracture supracondylaire dans le groupe chirurgie, versus une algodystrophie dans le groupe traitement médical seul.
Une indication à discuter au cas par cas
Cette première étude randomisée dans la prothèse totale de genou pour gonarthrose modérée à sévère démontre avec éclat qu’il y a un grand bénéfice douloureux et fonctionnel en faveur de la prothèse. Cependant, au vu des effets secondaires qui ne sont pas négligeable, la décision doit être discutée en toute transparence avec le malade, en particuliers en cas de risque thromboembolique élevé.
En effet, le traitement médical tel qu’il est décrit dans l’étude marche bien (68% d’amélioration) même si sa pérennité n’est pas assurée (un malade sur 5 a du se faire posée une prothèse totale de genou dans l’année.
L’étude de Skou et al n’est pas assez importante pour analyser le bénéfice de la prothèse en fonction de différents sous-groupes, dont l’intensité de la douleur, mais il est probable qu’une douleur modérée peut faire préférer un traitement conventionnel, sachant qu’une partie des malades aura besoin d’une prothèse dans l’année.
Concernant les gonarthrose très douloureuses, d’autres études ont bien montré qu’il ne servait à rien d’attendre excessivement car la douleur post-opératoire, éventuellement de type neuropathique, semble proportionnelle à l’intensité de la douleur préopératoire.
