Revascularisation : une nouvelle méthode non invasive pour évaluer le retentissement fonctionnel des lésions coronaires intermédiaires

L'essai FAST III est un essai clinique randomisé international de non-infériorité présenté lors de l'American Congres of Cardiology et publié le 29 mars 2026 dans le New England Journal of Medicine lien. L'objectif était de comparer la revascularisation coronaire guidée par la réserve de débit fractionnaire vasculaire (vFFR), une méthode entièrement basée sur l'angiographie à la revascularisation guidée par la réserve de débit fractionnaire traditionnelle (FFR), qui nécessite l'utilisation d'un fil de pression intracoronaire et l'administration d'adénosine pour induire une hyperémie.

La FFR est actuellement la méthode de référence recommandée par les sociétés savantes pour évaluer le retentissement fonctionnel des lésions coronaires intermédiaires et décider de leur revascularisation. Cependant, cette technique présente des inconvénients pratiques : elle est invasive, prolonge la durée des interventions et requiert l'administration d'un agent pharmacologique. La vFFR a été développée pour contourner ces limitations en calculant la valeur de FFR à partir des images angiographiques et d'une reconstruction coronaire quantitative tridimensionnelle, en appliquant les lois physiques régissant le flux coronaire. Des études de validation antérieures avaient montré une précision diagnostique satisfaisante de la vFFR, mais aucun essai randomisé n'avait jusqu'alors comparé les résultats cliniques des deux stratégies.

L'essai a été conduit dans 37 centres répartis dans sept pays européens. Entre novembre 2021 et mai 2024, un total de 2 235 patients ont été randomisés selon un ratio 1:1 pour bénéficier soit d'une revascularisation guidée par la vFFR, soit d'une revascularisation guidée par la FFR. Les patients éligibles devaient présenter au moins une lésion coronaire intermédiaire, définie comme une sténose comprise entre 30 et 80 % dans un vaisseau d'un diamètre supérieur ou égal à 2,5 mm, dans le contexte d'un syndrome coronarien chronique ou aigu sans sus-décalage du segment ST. L'analyse principale a porté sur 1 116 patients dans le groupe vFFR et 1 095 dans le groupe FFR.

La population était représentative des patients pris en charge pour des lésions intermédiaires dans la pratique européenne contemporaine. L'âge moyen était de 67 ans, environ un quart des patients étaient des femmes, près de 19 % présentaient un syndrome coronarien aigu et plus d'un quart étaient diabétiques. Les deux groupes étaient bien équilibrés en ce qui concerne les caractéristiques cliniques et angiographiques de départ.

Le critère d'évaluation principal était un critère composite regroupant le décès toutes causes confondues, tout infarctus du myocarde ou toute revascularisation survenant dans l'année suivant la randomisation. La marge de non-infériorité prédéfinie était de 3 points de pourcentage.

Pas de différence entre les deux groupes

Les résultats ont montré que le critère d'évaluation principal est survenu chez 7,5 % des patients dans le groupe vFFR et chez 7,5 % dans le groupe FFR, avec une différence de risque de -0,02 point de pourcentage et un intervalle de confiance à 95 % compris entre -2,25 et 2,21, conduisant à une valeur p de 0,004 pour la non-infériorité. Ce résultat démontre clairement que la revascularisation guidée par la vFFR est non inférieure à celle guidée par la FFR. Les analyses de sensibilité réalisées en population per protocole et en intention de traiter ont confirmé ces résultats. Les critères d'évaluation secondaires, notamment l'échec du vaisseau étudié, la mortalité cardiovasculaire, les infarctus du myocarde et les revascularisations répétées, étaient similaires dans les deux groupes. La qualité de vie, évaluée par le questionnaire d'angine de Seattle, était également comparable.

Un nombre plus important de revascularisation dans le groupe Vffr

Un résultat notable de l'essai concerne la différence de taux de revascularisation entre les deux groupes : 45 % des patients dans le groupe vFFR ont bénéficié d'une revascularisation des lésions étudiées, contre 36 % dans le groupe FFR. Cette différence de 9 points de pourcentage reflète le fait que la vFFR a identifié une proportion plus élevée de lésions fonctionnellement significatives. Plusieurs explications sont avancées : l'évaluation angiographique suppose généralement un débit supérieur à la réalité et ne prend pas en compte la résistance microvasculaire individuelle ni la réponse spécifique du patient à l'hyperémie. Malgré ce taux de revascularisation initiale plus élevé, les résultats cliniques à un an étaient identiques dans les deux groupes, ce qui suggère que les revascularisations supplémentaires réalisées dans le groupe vFFR n'ont pas été délétères mais n'ont pas non plus apporté de bénéfice mesurable à court terme.

Sur le plan procédural, la durée moyenne des interventions était légèrement plus courte dans le groupe vFFR que dans le groupe FFR, avec une différence d'environ cinq minutes. Le profil de sécurité des deux stratégies était comparable, avec des taux de complications peropératoires légèrement inférieurs dans le groupe vFFR.

Les auteurs soulignent plusieurs limites. Le caractère ouvert de l'essai peut avoir introduit un biais dans les décisions cliniques post-randomisation. La représentation limitée des syndromes coronariens aigus restreint la généralisation à cette population. L'expérience préalable des opérateurs avec la FFR était bien supérieure à celle avec la vFFR, ce qui aurait pu avantager le groupe FFR. Par ailleurs, les résultats proviennent principalement de centres européens à forte activité et pourraient ne pas être transposables à des contextes moins expérimentés. Enfin, le suivi limité à un an ne permet pas d'évaluer les effets à plus long terme.

En conclusion, cet essai apporte une démonstration robuste que la vFFR, méthode non invasive ne nécessitant ni fil de pression ni adénosine, offre des résultats cliniques à un an équivalents à ceux de la FFR conventionnelle chez les patients présentant des lésions coronaires intermédiaires. Ces données soutiennent l'intégration de la vFFR dans la pratique clinique quotidienne comme alternative viable à la FFR, avec l'avantage d'une simplification procédurale potentielle.