Chirurgie bariatrique : moins d’événements cardiovasculaires avec le bypass

Le bypass gastrique (GB) est associé à une réduction significative des MACE par rapport à la sleeve gastrectomie (SG) sur 11 ans de suivi. Ce bénéfice cardiovasculaire doit cependant être pondéré par un risque accru de complications postopératoires et de réinterventions après GB.

L’obésité affecte près de la moitié des adultes aux États-Unis et progresse en Suisse où elle a doublé pour toucher 12 % de la population en 2022. L’obésité et ses comorbidités (diabète, hypertension, dyslipidémie, apnée du sommeil) sont des facteurs reconnus de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Si les agonistes du GLP-1 offrent de nouveaux espoirs pour la perte de poids, la chirurgie bariatrique métabolique reste la modalité la plus efficace et durable pour les formes sévères. Parmi les procédures, la sleeve gastrectomie (SG) est la plus fréquemment réalisée à l’échelle mondiale grâce à sa simplicité, mais le bypass gastrique (GB) reste la référence en Suisse pour l'obtention d'une rémission du diabète et la perte de poids durable. Cependant, peu de données comparatives à long terme sur les événements cardiovasculaires majeurs (MACE) existent.

Cette étude de cohorte rétrospective, fondée sur les données administratives suisses de 39 067 patients opérés entre 2012 et 2022 (30 270 GB, 8 798 SG), a analysé, après pondération par probabilité inverse, le risque de MACE (infarctus du myocarde, AVC ischémique, hospitalisation pour insuffisance cardiaque et mortalité toutes causes) sur un suivi médian de 5,1 ans. Selon les résultats publiés dans JAMA Surgery, le bypass gastrique a un taux d’incidence de MACE de 3,96 pour 1 000 patient-années versus 5,10 pour 1 000 chez les sleeve gastrectomies (HR 0,75 ; IC à 95 % 0,64–0,88), principalement grâce à une réduction de 37 % des infarctus (HR 0,63 ; IC à 95 % 0,46–0,86).

Aux de réintervention plus élevés avec le bypass gastrique

L’analyse des composantes individuelles de la MACE n’a montré aucune différence significative pour les AVC, l’insuffisance cardiaque et la mortalité toutes causes. Les taux de réinterventions chirurgicales et de complications immédiates postopératoires sont plus élevés après bypass gastrique (fuites anastomotiques, hernies internes, syndrome de dumping) tandis que la sleeve gastrectomie s’accompagne d’une incidence plus marquée de reflux gastro-œsophagien et de conversions en bypass à long terme (jusqu’à 34 % à 14 ans). Les analyses de sensibilité et l’émulation d’essai ciblé ont confirmé la robustesse des résultats malgré une hétérogénéité modérée des profils initiaux.

Le bypass gastrique offre par ailleurs des améliorations plus prononcées des profils lipidiques et de la glycémie, suggérant un effet synergique des changements hormonaux (GLP-1, PYY3-36, cholécystokinine) sur la fonction cardiaque.

Privilégier le bypass gastrique chez les patients obèses à haut risque cardiovasculaire

Cette étude a extrait l’ensemble des hospitalisations pour GB ou SG entre 2012 et 2022 dans les bases administratives suisses, puis appliqué un score de propension pour équilibrer les groupes sur l’âge, le sexe, l’IMC, les comorbidités cardiovasculaires et métaboliques. Le ciblage par pondération inverse a renforcé la validité interne en simulant une randomisation. Toutefois, l’absence de données sur le statut socio-économique, l’ethnicité, le tabagisme, les mesures anthropométriques et de laboratoire (perte de poids, HbA1c, lipides) limite l’extrapolation aux sous-populations spécifiques. De même, l’étude ne concerne que les patients à faible risque cardiovasculaire préopératoire.

Selon les auteurs, ces données plaident pour privilégier le bypass gastrique chez les patients obèses à haut risque cardiovasculaire, tout en discutant des risques opératoires et du besoin éventuel de réinterventions. La sleeve gastrectomie reste une option valable pour les profils à risque chirurgical élevé ou avec un reflux sévère.

Les perspectives de recherche incluent des essais randomisés focalisés sur les MACE, l’évaluation des biomarqueurs hormonaux et métaboliques post-chirurgie, ainsi que des études coût-efficacité tenant compte des complications et de la qualité de vie. Enfin, l’intégration des nouvelles thérapeutiques pharmacologiques (agonistes du GLP-1) dans un parcours séquentiel ou combiné avec la chirurgie pourrait optimiser la réduction du risque cardiovasculaire.