Adénocarcinome œsogastrique métastatique : faut-il incrémenter l’immunothérapie ?

Actuellement, le standard thérapeutique chez les patients avec un adénocarcinome œsogastrique métastatique repose sur une association de chimiothérapie par sels de platine et 5 FU associé à une immunothérapie par nivolumab pour les patients avec un CPS ≥ 5. Le pronostic de ces patients reste mauvais avec des tumeurs souvent rapidement évolutives et symptomatiques. L'ajout d'une immunothérapie de type ipilimumab (anti-CTLA4) est une piste pour améliorer le contrôle de cette maladie.

Dans cette étude de phase II présentée à l’ESMO 2024, Dr S. Lorenzen et al. n'ont pas mis en évidence de bénéfice à l'ajout d'une immunothérapie par ipilimumab au standard thérapeutique, qu’elle soit réalisée de manière concomitante ou séquentielle. Des résultats encourageants ont été retrouvés avec l’ajout d’un taxane associée au FOLFOX nivolumab.

Une étude pour 4 schémas thérapeutiques

Dans cette étude, 262 patients atteints d'un adénocarcinome œsogastrique métastatique en première ligne de traitement, sans critère de CPS ou de TPS, ont été randomisés. Ils étaient répartis dans 4 bras de traitement :

- Bras A1 : FOLFOX associé à du nivolumab toutes les 2 semaines avec ajout de l'ipilimumab à 1 mg/kg toutes les 6 semaines en parallèle

- Bras A2 : 3 cycles de FOLFOX suivis d'une bi-immunothérapie par nivolumab toutes les 2 semaines et ipilimumab toutes les 6 semaines

- Bras B : bras de référence par FOLFOX seul sans immunothérapie

- Bras C : ajout de taxane pour une chimiothérapie par FLOT toutes les 2 semaines associées au nivolumab toutes les 2 semaines

Les patients étaient évalués sur la survie sans progression.

 

Avec un suivi de 9,3 mois, les médianes de survie sans progression (SSP) et de survie globale (SG) étaient de :

- Bras A1 : 5,8 mois de SSP et 10,1 mois de SG

- Bras A2 : 4,0 mois de SSP et 7,6 mois de SG

- Bras B : 6,6 mois de SSP et 12,5 mois de SG

- Bras C : 7,0 mois de SSP et 14,6 mois de SG.

Le taux de réponse tumorale objective était le meilleur dans le bras C (56 %) et le plus faible dans le bras A2 (32 %).

Encore des solutions à trouver pour l'immunothérapie

Les taux d'effets indésirables étaient jugés comme gérables dans tous les bras de traitement bien que comme attendu le nombre d'effets secondaires était augmenté dans les bras A1 et A2 recevant la double immunothérapie.

Au final, ces données suggèrent que la sensibilité à l'immunothérapie des adénocarcinomes oesogastriques n'est pas améliorée par l'ajout d'un anti-CTLA4 de type ipilimumab. La chimiothérapie reste le pivot de la prise en charge. Il conviendra de s’orienter vers d'autres stratégies afin d'améliorer la prise en charge de ces patients.

L'ajout d'une chimiothérapie par taxane semble ressortir dans plusieurs études pour permettre d'améliorer le pronostic des patients. A noter toutefois que l'expression de PD-L1 était plus élevée dans le bras C que dans les autres bras de traitement ce qui pourrait biaiser ces données de survie et que le bras de référence (bras B) ne recevait pas de nivolumab qui fait pourtant partie du standard de prise en charge aujourd’hui.