Cancer du sein triple négatif : NeoSTAR, une nouvelle monothérapie ?

Le cancer du sein triple négatif représente 15 à 20 % des cancers du sein, avec un pronostic sombre en lien avec l’absence de cible targetable et le haut potentiel de récidive métastatique. En situation localisé, l’obtention d’une réponse histologique complète est facteur pronostic important, justifiant une stratégie néoadjuvante pour permettre une escalade thérapeutique en l’absence de pCR.

L’immunothérapie a nettement amélioré le taux de pCR, gain de 13,6 %, mais l’association immunothérapie/chimiothérapie est néanmoins toxique à court terme (78 % de toxicité de grade 3) et à long terme. Le sacituzumab-govitecan (SG) est un anticorps conjugué anti-TROP 2, ayant montré son efficacité en situation métastatique avec un bénéfice de près de 6 mois en survie globale, en faisant ainsi un excellent candidat pour les situations localisées.

Le Sacituzumab-govitecan, en monothérapie 1^ère dans les cancers du sein TN localisés

Cet essai a inclus 50 patientes présentant un cancer du sein TN localisé, 26 % de stade I, 52 % de stade II et 22 % de stade III. Parmi elles, 78 % des patientes sont N0 et 18 % sont porteuses d’une mutation BRCA. L’âge médian est de 48,5 ans. Dans la cohorte, 98 % des patientes ont reçu 4 cycles de SG à la dose de 10 mg/kg J1-J8 (une patiente a justifié d’un arrêt précoce devant une réponse minime).

A l’issu des 4 cycles, 29 patientes ont été opérées d’emblée et 21 ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante avant la prise en charge chirurgicale (ces patientes sont alors considérées comme en absence de réponse histologique complète). Les patientes pouvaient, à la discrétion du clinicien, bénéficier d’un traitement adjuvant dans les suites.  

Un traitement efficace permettant d’envisager des désescalades thérapeutiques

Après 4 cures de SG, le taux de pCR est de 30 % (IC95 % 18 % - 45 %). Le taux de réponse complète est d’autant plus important que les patientes ont un petit stade (50 % pour les stades I, 27 % pour les stades II et 18 % pour les stades III) ou qu’elles soient porteuses d’une mutation BRCA (66,7 %). Un Ki67 ou un taux de TILs élevé est prédictif d’une réponse complète, contrairement à l’expression initiale de TROP2.

Avec une médiane de suivi de 18,9 mois, les taux de survie sans événement sont de 95 % pour l’ensemble des patientes et de 100 % pour les patientes en réponse complète.

La tolérance du traitement a été marquée par des nausées (82 %), de la fatigue (76 %), des éruptions cutanées (48 %) et des neutropénies (44 %). Seules 6 % des patientes ont justifié d’une adaptation des doses.

Un avenir vers la personnalisation et l’adaptation thérapeutique précoce

Le sacituzumab-govitecan monothérapie a une efficacité en néoadjuvant de cancer du sein TN localisé et particulièrement chez les patientes BRCA mutées ou avec un petit stade. La stratégie basée sur une évaluation précoce de la réponse (clinique/radiologie) permet de désescalader, et limiter les toxicités, pour les patientes en très bonne réponse et d’escalader pour les autres, avec comme objectif l’obtention d’une réponse complète. Reste encore de nombreuses interrogations, nombre de cycles optimal de sacituzumab-govitecan ? bénéfice d’une association du SG-immunothérapie, de schéma séquentiel ?