Cancer du sein HER2+ : fin de la chimiothérapie ?

Le pronostic des cancers du sein HER2^pos a été nettement amélioré par le développement de thérapies ciblées anti- HER2^pos, les stratégies actuelles visent à identifier les patientes au meilleur pronostic et pour qui la chimiothérapie pourrait être évité. La réponse métabolique précoce au TEP scanner a montré un effet prédicteur de la réponse histologique complète après traitement néoadjuvant et pourrait ainsi devenir un marqueur précoce des patientes aves un bon pronostic.

L’essai PHERGain évalue ainsi une stratégie de désescalade de la chimiothérapie basée sur la réponse métabolique précoce au TEP scanner et sur la pCR, chez des patientes présentant un cancer du sein HER2+ et traitées par double blocage HER2 avec le trastuzumab et le pertuzumab (PH). Les résultats du 1^er critère de jugement principal, le taux de réponse complète, ont été publiés dans le Lancet en 2021. Lors du congrès de l’ASCO, le Dr Javier Cortes a présenté les résultats du 2^ème critère de jugement principal, la survie sans maladie à 3 ans.

Stratégie adaptée à la réponse métabolique & à la réponse histologique

L’essai PHERGain, est un essai de phase 2 multicentrique, qui a inclut des patientes présentant un cancer du sein invasif HER2+ de stade I à IIIA (avec T>1,5 cm). Les patientes sont randomisées (1 pour 4) dans le bras A : chimiothérapie par docetaxel 75mg/m2 + carboplatine AUC6 et double blocage HER2 par trastuzumab + pertuzumab (71 patientes) ou dans le bras B : double blocage seul (PH) + hormonothérapie pour les patientes RH^pos (285 patientes).

Un TEP scanner est réalisé avant randomisation et après 2 cycles, les patientes du groupe B poursuivaient 6 cycles de PH en cas de réponse métabolique, en l’absence de réponse introduction de la chimiothérapie (6 cycles TCPH). Le rattrapage de la chimiothérapie pouvait également se faire en adjuvant en cas de réponse métabolique au TEP scanner mais en l’absence de pCR. Les tumeurs étaient de stade II pour un peu plus de 70 % avec l’expression de RH dans un peu plus de 60 %.

Chimiothérapie évitée pour un tiers des patientes

Parmi les 285 patientes du groupe B, 227 patientes (79,4 %), ont eu une réponse métabolique complète au TEP scanner dont 86 soit 37,9 % en réponse histologique complète après les 8 cures de double blocage seul soit supérieur au taux historique.

Avec un suivie médian de 43,3 mois, la survie sans maladie invasive à 3 ans est de 95,4 % dans le groupe B avec 12 événements : 8 récidives à distance – 3 récidives locorégionales homolatérales, 1 décès non lié. Excellent pronostic pour les 86 patientes en réponse au TEP scanner et en pCR, n’ayant donc pas reçut de chimiothérapie avec seulement un événement (récidive locale homolatérale) soit une iDFS à 3 ans de 98,8 % (IC95 % 96,3-100). Dans le groupe A, le taux de pCR était de 57,7 % avec une iDFS de 98,3 %.

Il existe une nette diminution des effets secondaires de grade ≥ 3 en l’absence de chimiothérapie (61,8 % dans le groupe A versus 32,9 % dans le groupe B et 1,2 % pour les patientes n’ayant pas reçu de chimiothérapie de rattrapage dans ce groupe).

Vers un changement de nos stratégies

Ces résultats semblent comparables à ceux rapportés dans plusieurs études pour la combinaison de la chimiothérapie néoadjuvante et du double blocage HER2.

Cette stratégie identifie environ un tiers de patientes HER2^pos qui peuvent échapper en toute sécurité la chimiothérapie avec une toxicité significativement réduite et mènera probablement au changement de nos stratégies.