Cancers pulmonaires périphériques : la piste du traitement endoscopique

Faire le diagnostic d’un nodule pulmonaire et son traitement au cours de la même procédure représente le Graal du pneumologue endoscopique. Mais cette perspective est encore lointaine même si ce n’est déjà plus un rêve. Les connaissances progressent comme le montre une revue de la littérature publiée dans Chest qui fait l’inventaire des publications des 25 dernières années sur le traitement endoscopique des cancers bronchiques périphériques.

Radiofréquence et cryothérapie

Les techniques de bronchoscopie virtuelle, d’écho-endoscopie radiaire et de navigation électromagnétique qui permettent de placer des systèmes de guidage au plus près des nodules pulmonaires sont d’ores et déjà disponibles. Pour développer les traitements par voie endoscopique, les méthodes utilisées par voie externe percutanée par les radiologues ont souvent été extrapolées.

C’est le cas de la cryothérapie, de la radiofréquence et de la pose de marqueurs fiduciaires à l’intérieur du nodule pour guider un système de radiothérapie externe stéréotaxique ou la chirurgie.

L’injection de chimiothérapie directement dans le nodule a aussi été testée, ainsi que des essais de thérapie génique avec injection locale d’adénovirus avec de la p53. La curiethérapie à haut débit avec un guide posé directement dans le nodule fait partie des techniques envisagées.

Au centre du nodule

A partir de ces essais de traitement par voie percutanée, qui sont responsables de 25 à 30 % de pneumothorax, les chercheurs développent des outils par voie interne suffisamment miniaturisés pour passer dans le canal opérateur de l’endoscope, pour amener l’agent destructeur exactement au centre du nodule et le faire diffuser de façon à supprimer totalement le nodule. Par exemple la radiofréquence ou les micro-ondes qui « brûlent » la tumeur en créant une énergie locale nécessitent des sondes réfrigérées pour diffuser cette énergie à l’ensemble du nodule.

Par ailleurs, une équipe allemande teste actuellement l’utilisation de la vapeur injectée dans le secteur pulmonaire atteint par un cancer périphérique de petite taille. Cette technique est déjà utilisée dans l’emphysème pour rétracter certaines zones atteintes.

Miniaturisation

Dans de petites séries d’une vingtaine de tumeurs, le traitement endoscopique par radiofréquence a ainsi permis d’obtenir un contrôle tumoral d’environ 80 % et une survie à cinq ans de 62 %, très proche de ce qui est obtenu avec une radiothérapie stéréotaxique externe. Ces résultats sont donc encourageants mais ce n’est que le tout début du développement de ce type de prise en charge.

Ces différentes techniques sont actuellement évaluées en termes de faisabilité dans des essais de petites séries et non dans des essais randomisés ou de vraie vie. Si les résultats sont prometteurs, il y a encore beaucoup de problème technique notamment de miniaturisation. Les experts insistent également sur le fait qu’il faudra un véritable contrôle de la position de l’outil avant le déclanchement du traitement, soit par écho-endoscopie, soit par radiographie.

D’après un entretien avec le Pr Jean-Michel Vergnon, pneumologue, CHU de Saint-Etienne

Harris K, Puchalski J, Sterman D. Recent Advances in Bronchoscopic Treatment of Peripheral Lung Cancers. Chest. 9 juin 2016;