Le plomb, facteur de risque cardiovasculaire majeur et largement sous-estimé.

Une distinction méthodologique essentielle : plombémie vs plomb osseux

La plombémie reflète principalement l'exposition récente et les mouvements de redistribution à court terme depuis le compartiment osseux. Le plomb osseux, en revanche, constitue un biomarqueur de l'exposition cumulée sur l'ensemble de la vie, les os servant de réservoir à long terme. C'est ce paramètre que les auteurs ont choisi comme marqueur d'exposition principal, en l'estimant à partir de la plombémie, de l'âge et des données historiques d'exposition de chaque cohorte à travers une modélisation originale. Cette approche suppose que la position percentile d'un individu dans la distribution des plombémies de sa population reste stable au cours du temps, et que le plomb osseux correspond à 5 % de l'index cumulatif de plombémie accumulé au cours de la vie.

L'analyse a porté sur 42 028 adultes américains issus de neuf cycles de la NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-2013), avec un suivi de la mortalité jusqu'en décembre 2015 ayant permis de capturer 1 748 décès cardiovasculaires. Les niveaux de plomb osseux estimés s'échelonnaient de 0,17 à 301 µg/g, avec une médiane de 13,3 µg/g. Un dixième des participants présentait une plombémie supérieure ou égale à 50 µg/L, et la proportion ayant un niveau osseux équivalent à une plombémie vie entière supérieure à 50 µg/L était de 80 % dans les cycles de 1988-1994, reflétant l'ampleur des expositions historiques liées notamment à l'essence plombée.

Une relation dose-réponse robuste, indépendante de la pression artérielle

Les modèles de Cox ajustés sur les facteurs de confusion habituels (âge, sexe, origine ethnique, tabac, indice alimentaire, IMC, HbA1c, cholestérol, pression artérielle) ont confirmé une association significative et graduée entre le niveau de plomb osseux estimé et le risque de mortalité cardiovasculaire. Par rapport au niveau de référence préindustriel, un niveau osseux de 5 µg/g était associé à un surrisque de mortalité cardiovasculaire de 7,5 %, de 15,8 % pour 10 µg/g, de 41,3 % pour 25 µg/g, et de 71,3 % pour 50 µg/g, et ce après ajustement sur la pression artérielle systolique. Ces données confirment que le plomb exerce des effets cardiovasculaires directs, au-delà de son action hypertensive bien établie. Les mécanismes évoqués incluent le stress oxydatif, la dysfonction endothéliale, la réduction de la biodisponibilité du monoxyde d'azote, l'athérogenèse accélérée, les modifications du tonus vasculaire, les effets prothrombotiques et l'atteinte rénale. Les analyses de sensibilité ont apporté une réassurance méthodologique solide : aucune association significative n'a été retrouvée entre le plomb et la mortalité par AVC ou par traumatisme après ajustement, confirmant l'absence de confusion résiduelle majeure. Les résultats chez les patients normotendus étaient comparables à ceux de l'ensemble de la cohorte.

3,5 millions de décès cardiovasculaires attribuables au plomb en 2023

Appliquée aux estimations d'exposition du GBD 2023, cette courbe dose-réponse a permis d'estimer qu'en 2023, 3,5 millions de décès (intervalle d'incertitude à 95 % : 2,6 à 4,4 millions) et 71,6 millions d'années de vie ajustées sur l'incapacité (DALY) étaient attribuables à l'exposition au plomb, représentant 5,8 % de l'ensemble des décès et 2,6 % des DALY mondiales. Ces chiffres font du plomb le huitième facteur de risque de mortalité toutes causes dans le classement GBD, et le deuxième risque environnemental après la pollution atmosphérique aux particules fines.

La comparaison avec l'édition GBD 2021 est frappante : la prise en compte des effets directs du plomb sur la cardiopathie ischémique a plus que doublé les estimations de charge attribuable, faisant passer le plomb du 18e au 8e rang parmi les facteurs de risque de mortalité. À l'échelle mondiale, 29,6 % des cas de cardiopathie ischémique seraient attribuables au plomb osseux. Les disparités géographiques sont importantes : les fractions attribuables les plus élevées concernent l'Asie du Sud (34,2 %) et l'Asie du Sud-Est, l'Asie de l'Est et l'Océanie (32,4 %), tandis que les pays à revenus élevés affichent les fractions les plus basses (19,1 %), conséquence directe du retrait progressif du plomb de l'essence et des peintures dans ces régions.

Une charge en augmentation malgré la baisse des expositions

Paradoxalement, alors que les taux standardisés sur l'âge ont diminué de près de 27 % entre 1990 et 2023 à l'échelle mondiale, le nombre absolu de décès attribuables au plomb a presque doublé, passant de 1,84 million à 3,49 millions. Cette apparente contradiction s'explique par le vieillissement et la croissance démographique mondiale : les générations ayant subi les expositions les plus intenses à l'ère de l'essence plombée arrivent à des âges où le risque cardiovasculaire est maximal, et l'accumulation osseuse de plomb perdure des décennies après la réduction des expositions actives. En Afrique subsaharienne, les taux standardisés ont même augmenté de 17 %, reflétant la persistance d'expositions importantes liées notamment au recyclage des batteries au plomb-acide

Les patients français sont également concernés même si l'hexagone bénéficie d'un retrait précoce du plomb de l'essence (finalisé en 2000) et d'une réglementation sur les peintures. La génération des patients âgés de 60 à 80 ans actuellement suivis en cardiologie ou en médecine interne a connu des expositions cumulées significatives dans l'enfance et l'âge adulte, avec des niveaux osseux potentiellement élevés qui continuent d'exercer leurs effets cardiovasculaires. Le plomb osseux n'est pas éliminé par les interventions actuelles sur les facteurs de risque cardiovasculaire classiques. Il n'existe pas aujourd'hui de stratégie de chélation validée en prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire chez l'adulte, mais la question mérite d'être posée à la lumière de ces estimations.

Par ailleurs, l'article rappelle que des sources d'exposition persistent, y compris dans les pays à revenus élevés : plomberie ancienne, peintures dans les logements antérieurs à 1948, contamination des sols, cigarettes électroniques, certains cosmétiques traditionnels ou médicaments importés. Une anamnèse attentive aux expositions environnementales professionnelles et résidentielles devrait faire partie de l'évaluation du risque cardiovasculaire global, notamment chez les patients présentant un risque inexpliqué ou des antécédents d'exposition.

Les auteurs reconnaissent plusieurs limites importantes : les estimations du plomb osseux sont modélisées et non mesurées directement, les courbes de risque sont entièrement dérivées de données américaines, et les voies directes du plomb sur des causes cardiovasculaires autres que la cardiopathie ischémique (accident vasculaire cérébral notamment) n'ont pas pu être quantifiées faute de preuves suffisantes. Ces éléments militent pour le développement de cohortes avec mesures directes du plomb osseux (par fluorescence X au niveau osseux) en dehors du contexte américain.

En définitive, cette étude impose une réévaluation de la place du plomb dans notre compréhension de l'épidémie cardiovasculaire du XXe siècle. Une grande partie de la mortalité coronarienne observée aujourd'hui chez les patients âgés pourrait être l'héritière silencieuse d'expositions passées, ce qui confère à la prévention primaire de l'exposition au plomb — particulièrement dans les pays en développement — une valeur cardiologique et pas seulement neurologique ou pédiatrique.