Goutte : la baisse de l’uricémie et des crises est liée à la baisse des dépôts en échographie

La goutte est une arthropathie inflammatoire chronique liée à une hyperuricémie prolongée, responsable de dépôts de cristaux d’urate monosodique dans les articulations et les tissus mous. Ces dépôts sont à l’origine des crises hyperalgiques, des érosions osseuses, du syndrome inflammatoire chronique, du risque cardiovasculaire et du handicap. Les recommandations insistent sur la mise en route précoce d’un traitement hypouricémiant, dans une stratégie Treat-to-Target (T2T) visant une uricémie inférieure à 360 µmol/L, voire plus basse en cas de formes sévères (tophus+++), avec éducation, observance et suivi régulier de l’uricémie. Pourtant, en vie réelle, le contrôle de l’uricémie reste souvent insuffisant.

L’étude NOR-Gout apporte une vision à long terme de ce qui se passe quand on applique récente réellement une stratégie T2T. Deux cent neuf patients ayant eu une crise de goutte ont débuté un traitement hypouricémiant (allopurinol ou fébuxostat) ajusté sur les objectifs et ont été suivis pendant 5 ans. Parmi eux, 163 ont été revus à 5 ans. Selon les résultats présentés dans ARD, l’uricémie moyenne est passée de 500 à 337 µmol/L (p<0,001) et 71,2 % des patients avaient une uricémie inférieure à 360 µmol/L.

En parallèle, tous les types de dépôts échographiques (double contour, tophus, agrégats) diminuent significativement, avec une dissolution complète du double contour chez 83,4 % des patients et des tophus chez 63,2 %. Sur le plan clinique, seuls 16 % des patients ont rapporté au moins une crise dans l’année précédente, et ces patients avaient tous des uricémies et des scores de dépôts échographiques plus élevés, confirmant le lien direct entre contrôle de l’uricémie, charge cristalline en échographie et risque de crises de goutte.

Moins de cristaux, moins de crises et charge cristalline moindre àl’échographie

Les auteurs montrent une décroissance continue de la charge cristalline à l’échographie au fil des 5 ans de suivi, en miroir de la baisse de l’uricémie et de la diminution nette de la fréquence des crises après la première année. Les trois lésions élémentaires définies par OMERACT (double contour, tophi, agrégats) diminuent, mais à des rythmes différents : le double contour et les tophi disparaissent chez la majorité des patients, tandis que les agrégats persistent plus souvent, probablement parce qu’ils représentent des stades résiduels ou des « reliquats » de tophus en cours de dissolution, susceptibles de nécessiter un délai plus long.

Fait intéressant pour la pratique, l’analyse par régions montre qu’à 5 ans, se limiter à l’examen échographique de la première articulation métatarso-phalangienne (MTP1) permet d’identifier la plupart des patients sans double contour ni tophus, rendant envisageable un protocole d’imagerie échographique léger pour le suivi.

Sur le plan clinique, la réduction des crises est marquée et durable. Les patients qui, à 5 ans, ont encore des accès de goutte ont les niveaux les plus élevés d’uricémie et les scores d’échographie les plus importants pour les trois lésions, confirmant des données antérieures reliant charge cristalline et risque de poussée.

La tolérance du traitement hypouricémiant prolongé est rassurante : pas de dégradation moyenne de la créatininémie ni du DFG estimé sur 5 ans, ce qui va dans le sens d’une sécurité rénale des hypouricémiants dans cette population sans insuffisance rénale sévère au départ. Ces résultats renforcent l’idée que maintenir une uricémie basse n’est pas seulement un « objectif biologique », mais aussi un levier concret pour réduire durablement symptômes, crises et charge de dépôts.

Une cohorte norvégienne sur 5 ans : un contrôle prolongé payant

NOR-Gout est une étude longitudinale, monocentrique, non randomisée, qui a inclus des patients ayant eu une crise récente de goutte et les a suivis avec des évaluations cliniques, biologiques et échographiques à 1, 2 et 5 ans. La première année, les patients étaient suivis en consultation spécialisée avec une stratégie T2T agressive, éducation thérapeutique et ajustement du traitement hypouricémiant jusqu’à l’objectif d’uricémie ; les quatre années suivantes, le relais était assuré par les médecins généralistes. L’échographie utilisait un protocole standardisé, couvrant mains, coudes, genoux, chevilles et pieds, avec cotation semi-quantitative des lésions par des rhumatologues experts. Le taux de rétention élevé (78 % présents à 5 ans) et la qualité des évaluations d’imagerie constituent des forces importantes de cette étude.

Les limites tiennent au caractère non randomisé, monocentrique, avec un risque de biais de sélection et une généralisation limitée à d’autres systèmes de soins. L’échographiste n’était pas réalisée en aveugle, ce qui peut introduire un biais d’interprétation, et les crises de goutte étaient recueillies sur la base du souvenir de l’année écoulée, exposant à un biais de mémoire. Malgré cela, l’ensemble des données convergent : une stratégie T2T intensive initiale, relayée ensuite en soins primaires, permet de maintenir un taux élevé de patients à l’objectif de l’uricémie, bien supérieur à ce qui est observé en « usual care » dans la littérature.

Selon les auteurs, cette étude plaide clairement pour : initier précocement un traitement hypouricémiant, viser systématiquement une uricémie inférieure à 360 µmol/L (ou plus bas selon le profil de risque), expliquer aux patients le lien entre uricémie, dépôts échographiques et crises pour favoriser l’adhésion, et utiliser l’échographie, éventuellement limitée à la 1ère métatarsophalangienne après quelques années de traitement, comme outil de suivi de la charge cristalline.

Les perspectives de recherche incluent l’utilisation de l’échographie pour dépister des dépôts chez les sujets hyperuricémiques asymptomatiques, avec l’idée d’intervenir avant une « masse critique » de cristaux, ainsi que des études multicentriques randomisées comparant différentes intensités de stratégie T2T. En attendant, ce travail renforce un message simple à transmettre aux patients : dans la goutte, garder l’uricémie basse sur le long terme, c’est faire disparaître les cristaux et, avec eux, la majorité des crises. Et désormais, les patients peuvent le voir en échographie, ce qui peut renforcer l’observance.