Quand faut-il évoquer un accident vasculaire cérébral ?

Il est capital de reconnaître les premiers signes d’un accident vasculaire cérébral, ou d’un accident ischémique transitoire, car un diagnostic précoce et une prise en charge rapide en service spécialisé peuvent permettre de réduire la mortalité de 30 % et de limiter la gravité des lésions.
Une caractéristique des AVC est la survenue brutale de signes neurologiques déficitaires et focalisés. Leur intensité est le plus souvent d’emblée maximale, mais elle peut aussi s’accentuer sur quelques minutes, voire quelques heures. Toute manifestation productive (mouvement anormal de tressautement, éclairs lumineux, douleur…) doit faire remettre en cause le diagnostic d’AVC.
Lorsque l’obstruction d’une artère cérébrale se résorbe d’elle-même, on parle « d’accident ischémique transitoire » (ou AIT) : les signes sont les mêmes que ceux d’un AVC, mais ils ne durent que quelques minutes. L’AIT peut donc passer inaperçu ou être confondu avec un simple malaise. Il constitue pourtant un signe avant-coureur d’infarctus cérébral, la « fumée du volcan » disent les spécialistes : le risque d’AVC est particulièrement élevé dans les heures et les jours qui suivent un AIT (risque de 5 % dans les 48 premières heures et d’environ 10 % à un mois). L’AIT est donc une circonstance privilégiée pour mettre en œuvre une prévention de l’infarctus cérébral, via des traitements médicaux ou chirurgicaux. La régression des signes au bout de quelques minutes ne doit donc en aucun cas rassurer et un AIT doit absolument conduire à consulter en urgence. Il faut donc appeler en urgence le centre 15 (SAMU) ou le 112 (numéro d'urgence européen). Si cette attitude était systématiquement appliquée, ce serait 15 000 à 25 000 accidents vasculaires cérébraux qui pourraient être évités en France chaque année.

Comment faire le diagnostic d’accident vasculaire cérébral ?

Les infarctus cérébraux peuvent provoquer des lésions parfois irréversibles au cerveau : l’objectif du traitement est donc avant tout de désobstruer en urgence l’artère touchée.
Le délai pour intervenir est de 4 heures avec les traitements disponibles actuellement. Tout doit donc être mis en œuvre pour réduire le temps écoulé entre les premiers signes de l’infarctus et la dissolution du caillot : la « thrombolyse ».
L'examen médical évalue, dès la phase initiale, le degré de l'atteinte neurologique et le niveau de conscience. Il peut donner une indication sur la cause de l'AVC.
Un bilan d'imagerie médicale en urgence est réalisé au mieux par imagerie par résonance magnétique (IRM) ou, à défaut, par scanner cérébral. Une première étape consiste à confirmer le diagnostic d’AVC et à préciser s’il s’agit d’un infarctus cérébral ou d’une hémorragie cérébrale, car les traitements sont radicalement différents. Les progrès de l'imagerie ont considérablement modifié les conditions de ce diagnostic, permettant une intervention thérapeutique en urgence. Le scanner cérébral a constitué une avancée importante pour distinguer une hémorragie cérébrale d’un infarctus cérébral. Mais c’est l’IRM qui a révolutionné le diagnostic de l’infarctus cérébral : elle permet le diagnostic d’une ischémie cérébrale aiguë dès les premières heures et fournit des éléments pronostiques.
En cas de diagnostic d’une hémorragie cérébrale, un angio-scanner ou une angio-IRM est nécessaire : il s’agit d’opacifier le sang pour analyser l’aspect des artères dans le cerveau et repérer la localisation ou la cause de l’hémorragie (malformation artério-veineuse ou anévrysme).
En pratique, les patients chez lesquels on suspecte un AVC doivent être admis dans une unité neuro-vasculaire (UNV). Ces structures de soins spécialisées permettent leur prise en charge diagnostique et thérapeutique 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, par un personnel expérimenté disposant d’un plateau technique adapté.

Avec quoi peut-on confondre un accident vasculaire cérébral ?

Le problème du diagnostic différentiel se pose surtout en cas de suspicion d’accident ischémique transitoire.
Il est possible d’évoquer une « aura migraineuse » où des signes neurologiques déficitaires peuvent précéder l’apparition de la douleur migraineuse, mais l’apparition de ces signes est progressive (« marche migraineuse » progressive).
Une crise d’épilepsie partielle (ou déficit postcritique) peut être révélatrice d’une lésion sous-jacente (tumeur…).
Une hypoglycémie peut se manifester par des déficits neurologiques non focalisés.
En cas de vertige associé, il est possible d’évoquer un vertige paroxystique bénin ou une maladie de Ménière.
De la même façon, en cas de trouble visuel, il est possible d’évoquer un glaucome ou une maladie rétinienne.

Pourquoi faut-il consulter en urgence ?

Les infarctus cérébraux peuvent provoquer des lésions parfois irréversibles au cerveau : les cellules nerveuses ne se renouvelant pas (ou très peu), leur mort secondaire à la privation d’oxygène entraîne un infarctus avec des déficits de certaines fonctions du cerveau, en fonction de la localisation de l’AVC.
L’objectif du traitement est donc avant tout de désobstruer l’artère en urgence. La formule utilisée par les médecins pour décrire cette urgence thérapeutique est « Le temps, c’est des cellules cérébrales » : plus on attend, plus la lésion est sévère, car autour de l’infarctus existe une zone où la récupération est possible si l’irrigation sanguine est rétablie.

Quel est le traitement en urgence d’un accident vasculaire cérébral ?

Une prise en charge précoce après un AVC limite la gravité des séquelles. L’hospitalisation en unité neurovasculaire est donc justifiée pour les infarctus cérébraux et les hémorragies intra-parenchymateuses, quels que soient l’âge et le sexe des patients et quelle que soit la sévérité clinique (de l’AIT à l’AVC grave).
Une fois la phase d’urgence passée, le patient bénéficiera d’une rééducation commencée le plus tôt possible et d’un traitement adapté à ses facteurs de risque.
• Le traitement initial vise à positionner correctement le malade pour éviter l’installation des attitudes « vicieuses », à apporter suffisamment d’oxygène pour avoir une bonne quantité d’oxygène dans le sang (« saturation en oxygène »), à lutter contre la fièvre à l’aide d’injections de paracétamol et à respecter l’élévation de la pression artérielle transitoire (« poussée tensionnelle ») au décours de l’AVC, car elle est indispensable au maintien d’un débit sanguin cérébral suffisant (risque de nécrose de la zone de pénombre en cas d’abaissement intempestif des chiffres tensionnels).
En phase aiguë, on ne traite qu’en cas de chiffres très élevés et toujours de manière progressive : en cas d’infarctus cérébral, uniquement si l’HTA est supérieure à 220/120 mm Hg et en cas d’hémorragie intra-parenchymateuse, uniquement si l’HTA est supérieure à 185/110 mm Hg.
• En cas d'accident vasculaire cérébral ischémique, le traitement en urgence, réalisé en milieu hospitalier dans une unité neurovasculaire, ou en coordination avec elle, consiste à dissoudre le caillot qui bouche l'artère cérébrale en perfusant un médicament : on appelle ce traitement la « thrombolyse » par le rt-PA (recombinant tissue-Plasminogen Activator) par voie IV.
Ce traitement doit être réalisé dans les 4 premières heures qui suivent l’installation des signes déficitaires quand on est sûr d’avoir éliminé une hémorragie. Il va permettre de rétablir la circulation du sang et l'apport en oxygène au niveau du cerveau, et donc de limiter la lésion cérébrale et ses séquelles. Des études récentes utilisant l'imagerie fonctionnelle montre qu'en cas d'existence d'une zone mal vascularisée large autour d'un petit infarctus (nécrose) peut bénéficier d'une thrombectomie ou d'une thrombolyse jusqu'à 9 heures après le début de l'accident. Le délai d'intervention est donc dépendant du résultat de l'imagerie fonctionnelle.
La thrombolyse s’accompagne d’un risque élevé d’hémorragie au niveau du cerveau et du tube digestif. La décision de thrombolyse doit donc être prise par un médecin spécialisé en pathologie neurovasculaire après évaluation des contre-indications majeures (sévérité de l’AVC, taille de l’infarctus cérébral en imagerie, antécédents, contrôle de la pression artérielle…).
Plus ce traitement est mis en place rapidement, moins les séquelles de l'accident vasculaire ischémique seront importantes : différentes études sont en cours pour essayer d’étendre la fenêtre d’opportunité thérapeutique (jusqu’à la 6^ème heure), ou d’améliorer les bénéfices de la thrombolyse en utilisant d’autres molécules « thrombolytiques », en associant une thrombolyse veineuse et une thrombolyse par voie artérielle, en potentialisant l’effet de la thrombolyse avec des ultrasons.
Une autre technique, très spécialisée et donc praticable uniquement dans les centre spécialisés, est le retrait mécanique direct du thrombus (« thrombectomie ») par voie artérielle, à l’aide de divers dispositifs. Cette technique peut également apporter un bénéfice jusqu'à 9 heures après le début de l'accident en cas de large zone de « pénombre ischémique » autour d'un petit infarctus.
Une autre piste de recherche intéressante est celle du développement de médicaments dits « neuroprotecteurs » qui pourraient s’opposer à la cascade de phénomènes neurochimiques qui conduisent à la mort des cellules nerveuses en état d’ischémie. En prolongeant la viabilité des cellules, elles permettraient d’étendre la fenêtre d’opportunité thérapeutique. 
La mise en route dès que possible des traitements visant à prévenir une récidive est indispensable lorsque l’on est sûr qu’il s’agit d’un accident ischémique. Des médicaments antiagrégants plaquettaires sont prescrits après un AVC ischémique, sauf si un traitement anticoagulant est indiqué. Ils empêchent les plaquettes du sang de s'agglutiner et donc les caillots de se former. Des anticoagulants sont prescrits dans certains cas d'AVC ischémiques, notamment lorsque le caillot sanguin a migré au cerveau à partir du cœur, lors d’une arythmie cardiaque, comme une fibrillation auriculaire ou lors d'une maladie des valves cardiaques. Ils empêchent les caillots existants de grossir et, surtout, ils préviennent la formation de nouveaux caillots.
• En cas d'accident vasculaire cérébral hémorragique (rupture d’une malformation artério-veineuse ou d’un anévrysme), le traitement dépend de l’importance de l’hémorragie. Quand l’IRM révèle que l’hémorragie cérébrale est importante, il est possible de demander à un neurochirurgien de retirer le sang accumulé dans l’hématome afin de réduire la pression à l'intérieur du crâne. Si la cause de l’hémorragie est un anévrisme, le neurochirurgien peut décider dans le même temps de clipper l'anévrisme afin de l’isoler du reste de la circulation. Lorsque l’hémorragie n’est pas trop importante, il est possible d’essayer de boucher la fuite de sang en remontant différents types de matériels jusqu’au niveau de la fuite (anévrysme ou malformation artério-veineuse) pour la boucher. Ce matériel est mis en place avec un cathéter qui est introduit au niveau d’une artère périphérique et qui est remonté jusqu’au niveau de la fuite : c’est ce que les médecins appellent une « embolisation ».
• Une intervention en neurochirurgie est parfois indiquée, en cas d’hématome ou d’infarctus cérébelleux avec compression du tronc cérébral ou du IVe ventricule et risque d’engagement des amygdales cérébelleuses
• Un autre apport important des unités neurovasculaires est le dépistage et la prise en charge des complications précoces générales qui surviennent chez la moitié des patients victimes d’un AVC : complications infectieuses ou liées à l’alitement prolongé, complications neurologiques comme l’œdème cérébral qui peut nécessiter une intervention neurochirurgicale... Le dépistage et le traitement de ces complications expliquent en partie la réduction de la mortalité et de la morbidité observée dans les UNV.
Les séquelles motrices et cognitives consécutives à un AVC font l’objet d’une rééducation. La plasticité cérébrale (capacité des neurones à recréer des liens synaptiques) permet parfois aux zones non atteintes du cerveau de suppléer aux fonctions perdues des régions nécrosées. C’est aussi dans l’UNV que débute cette rééducation et s’organise le retour du patient à son domicile, ou son transfert dans un service de réadaptation.

Quel est l’intérêt de la rééducation d’un accident vasculaire cérébral ?

La rééducation a pour objectif de regagner le plus possible d'autonomie. La récupération fonctionnelle va dépendre de la localisation de la lésion cérébrale, de l'importance de l'atteinte et de l'état général de la personne. Selon les cas, il peut y avoir une récupération totale, un handicap modéré ou la persistance d'une perte d'autonomie parfois importante.
La rééducation sera débutée le plus rapidement possible, à l'hôpital, puis se poursuivra à domicile ou en centre spécialisé. Elle a comme objectif la récupération maximale des différentes fonctions : marche, usage de la main, langage. La rééducation est pratiquée tous les jours et la régularité de l'entraînement est essentielle pour pouvoir remarcher. Cette phase de rééducation est longue et éprouvante : le soutien des proches est indispensable pour aider le malade à persévérer. La rééducation de la parole et de l’écriture va faire appel à un orthophoniste. Cette rééducation est longue et intensive. Elle nécessite plusieurs séances par semaine.
Un ergothérapeute va apprendre à la personne, quel que soit son degré de récupération, à utiliser au mieux les fonctions restantes dans les situations de la vie quotidienne (toilette, habillage, préparation des repas, conduite de la voiture...), éventuellement avec des aides techniques.
La rééducation va permettre également d’éviter l'apparition de complications supplémentaires, comme un raidissement progressif des membres chez une personne paralysée ou une sorte de tic de la parole, avec répétition automatique de mots chez une personne aphasique, qui peut également apparaître dès les premiers jours suivant l'accident vasculaire cérébral. Ces complications peuvent être évitées par une rééducation précoce.

Comment corriger les facteurs de risque cardiovasculaire ?

Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et la lutte contre l’athérosclérose ont pour objectif d'éviter un nouvel accident vasculaire cérébral ou la survenue d'autres maladies cardiovasculaires. Ce traitement est d’abord basé sur la prévention de l’aggravation de l’athérosclérose : arrêt du tabagisme, perte de poids, développement de l’activité physique et traitement de l’hypertension artérielle, de l’hypercholestérolémie et d’un diabète éventuel.
L'arrêt du tabac est impératif car il s’agit d’un facteur de risque majeur. Il ne faut pas hésiter à recourir à des aides pour arrêter de fumer (centres anti-tabac, médicaments, substituts nicotiniques).
Chez les personnes en échec du rééquilibrage alimentaire et à haut risque cardiovasculaire, des médicaments contre le cholestérol, les statines en particulier, aident à stabiliser l’évolution des plaques. Les statines, selon leur classe, permettent d’abaisser le taux de LDL-cholestérol de 30 % à 50 % : on peut ainsi espérer une réduction de 25 % du risque cardiovasculaire pour chaque diminution de 1 mmol/l du taux de LDL-cholestérol (le « mauvais » cholestérol). Après un premier accident vasculaire, la prévention d’une récidive par statine est systématique en plus du régime, avec des objectifs de traitement plus stricts.
Le traitement antihypertenseur est également nécessaire en cas de pression artérielle élevée au dessus des normales pour la population.
La consommation quotidienne d'alcool doit être limitée à moins de trois verres de vin pour les hommes et deux verres de vin pour les femmes. En cas de surpoids ou d’obésité, il faut perdre du poids. On parle de surpoids si l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 25, et d'obésité s'il est supérieur à 30. Un autre élément péjoratif est la répartition des graisses corporelles en excès. Si l'excès de graisse se situe au niveau de la taille et du ventre (« obésité abdominale »), le risque cardiovasculaire est plus élevé. On parle d'obésité abdominale lorsque le tour de taille dépasse 88 cm chez la femme et 102 cm chez l'homme.
Si possible, il faut pratiquer régulièrement une activité physique adaptée au handicap, à raison de 30 minutes par jour.
En cas de diabète, qui correspond à un excès de sucre dans le sang, un régime et un traitement médicamenteux spécifique sont nécessaires.
Il est parfois nécessaire de traiter chirurgicalement la cause de l'accident vasculaire cérébral et d'éviter ainsi un nouvel AVC. Il peut s'agir de retirer (ablation) une plaque d'athérome au niveau d'une artère du cou à l'origine d'un AVC ischémique ou de corriger une malformation artério-veineuse à l'origine d'un AVC hémorragique.
En cas de fibrillation auriculaire (battements de cœur rapides et irréguliers), un traitement anticoagulant qui évite la formation de caillots est souvent prescrit par le médecin.

Comment vivre après un accident vasculaire cérébral ?

Après la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral, un suivi médical est indispensable à vie. Il est assuré par le médecin traitant en collaboration avec le spécialiste de l’AVC, le « neurologue », ainsi que les autres acteurs impliqués dans la récupération fonctionnelle : médecin de réadaptation fonctionnelle, kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute…
La sévérité d’un AVC est variable et, actuellement, 30 % des malades sont décédés un an après l’accident. Parmi les survivants, les deux tiers environ récupèreront une indépendance fonctionnelle, alors que plus d’un tiers garderont des séquelles conduisant à un handicap important, mettant en cause leur autonomie dans la vie de tous les jours.
Les séquelles les plus fréquentes et les plus invalidantes après un AVC sont la paralysie d’un hémicorps (« hémiplégie ») et les troubles du langage oral et écrit, qui vont affecter l'expression orale et écrite ainsi que la compréhension orale et la lecture (« aphasie »). Après une hémiplégie, la majorité des malades récupère une capacité à marcher plus ou moins correcte, mais le contrôle de la motricité du bras et de la main reste souvent perturbé. Chez environ un tiers des malades, une aphasie sévère limitant la communication persiste après l’AVC. Un autre tiers récupère suffisamment pour communiquer correctement, malgré des perturbations. Le dernier tiers ne montre que des séquelles discrètes, qui peuvent néanmoins s’avérer invalidantes dans certains métiers.
Les patients qui ont été victimes d’un premier AVC sont à haut risque de survenue d’un nouvel AVC ou d’un autre accident vasculaire lié à l’athérosclérose et localisé en dehors du cerveau, en particulier un infarctus du myocarde. L’importance de ce risque vasculaire et les mesures à mettre en œuvre pour prévenir les récidives dépendent de la cause du premier accident, d’où l’importance d’un bilan diagnostique initial précis. En cas d’accident vasculaire ischémique, un traitement de l’hypertension artérielle ou de l’hypercholestérolémie, l’administration de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants, un traitement chirurgical (ou par voie vasculaire) des rétrécissements artériels ou des malformations vasculaires, permettent de diminuer significativement le risque de récidive.
Une dépression survient chez environ 30 % des patients dans l’année qui suit un AVC. Il est fondamental de la dépister et de la prendre en charge car elle va non seulement altérer la qualité de vie de la personne malade, mais aussi sa capacité à récupérer de l’AVC.
Le risque de démence est augmenté après un AVC.
Des crises d’épilepsie peuvent survenir qui sont liées à la cicatrice de l’AVC dans le cerveau. Ces crises sont en général facilement contrôlées par un traitement médical simple. 

Quelles sont les précautions à prendre en cas de traitement anticoagulant ?

En cas de prise de médicaments anticoagulants en général, il est nécessaire de respecter un certain nombre de précautions.
Il est particulièrement important avec cette classe de respecter strictement les doses de médicaments prescrites par les médecins.
Il faut toujours signaler la prise d'anticoagulants à tous les professionnels de santé qui peuvent être consultés (médecin, chirurgien, dentiste, infirmière, pharmacien, pédicure, kinésithérapeute...).
Il faut consulter son médecin traitant en cas de saignements minimes ou modérés (saignement des gencives, hématomes, selles noires).
Il est nécessaire d’éviter la pratique des sports violents ou les métiers à risques de chute qui sont dangereux en raison des hématomes qui peuvent survenir.
En cas de saignement abondant, il est préférable de se rendre aux urgences de l’hôpital le plus proche.
En cas de prise d’un médicament de type anti-vitamine K (AVK), des précautions particulières s’appliquent :
• Il est particulièrement important avec cette classe de respecter strictement la surveillance régulière par les examens sanguins (« INR » ou International Normalized Ratio).
• Chaque résultat d’INR doit être reporté dans le carnet de surveillance remis par le médecin traitant (date de l’examen, résultat de l’INR, dose journalière de médicament anticoagulant prise depuis le précédent INR, incidents éventuels).
• Il faut manger sans excès les aliments qui contiennent une grande quantité de vitamine K (brocolis, laitue, épinards, choux, chou-fleur, choux de Bruxelles) car une forte consommation de ces aliments pourrait modifier le résultat de l’INR.

Comment prévenir un accident vasculaire cérébral ?

Le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral dépend de plusieurs facteurs de risque de maladie artérielle ou « athérosclérose ». Plus on cumule les facteurs de risque (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, tabagisme, sédentarité, surpoids), plus la probabilité de développer un jour un accident vasculaire cérébral, et une autre maladie cardiovasculaire, augmente.
Le médecin traitant peut donner les conseils hygiéno-diététiques, et les traitements éventuels, qui permettront de réduire très notablement le risque d’athérosclérose et le risque d’accident vasculaire cérébral.
En cas de maladie du cœur potentiellement à l’origine d’embolies artérielles (« cardiopathie emboligène »), comme une fibrillation auriculaire, bien suivre le traitement anticoagulant qui a été prescrit par le médecin permet de prévenir la survenue d'un AVC.

Comment prévenir la récidive d’un accident vasculaire cérébral ?

Les patients qui ont été victimes d’un premier accident vasculaire cérébral sont exposés à un risque élevé de survenue d’un nouvel AVC. L’importance de ce risque et les mesures à mettre en œuvre pour prévenir les récidives dépendent de la cause du premier AVC, d’où l’importance d’un bilan diagnostique initial précis.
Selon les cas, la prise en charge des facteurs de risque de l’athérosclérose : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, tabagisme, et l’administration de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants sont indispensables.
Un traitement chirurgical (ou par voie endovasculaire) des rétrécissements artériels ou des malformations vasculaires, permet de diminuer significativement le risque de récidive.
Un traitement anticoagulant pour une maladie du cœur à l’origine d’embolie est aussi très efficace s’il est bien suivi.

Les liens de l’accident vasculaire cérébral

Le site de l’INSERM
http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/avc-accident-vasculaire-cerebral
Le lien sur le centre SOS-AIT de l’hôpital Bichat
http://hupnvs.aphp.fr/communique-de-presse/4766/

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