Pontage : privilégier la chirurgie minimale invasive à la sternotomie ?

Publiée dans The Lancet le 22 août 2026 LIEN, l'étude MIST apporte les premières données randomisées comparant, chez des patients atteints de coronaropathie multivaisseaux, le pontage aorto-coronarien réalisé par chirurgie mini-invasive (CCI, par thoracotomie) au pontage aorto-coronarien conventionnel par sternotomie médiane. Si la sternotomie demeure la voie d'abord de référence pour cette intervention parmi les plus pratiquées en chirurgie cardiaque, l'abord mini-invasif suscite un intérêt croissant pour son potentiel bénéfice sur la récupération postopératoire, sans que des preuves de niveau randomisé n'aient jusqu'ici permis de trancher cette question.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé, ouvert, international , conduit dans sept centres répartis entre le Canada, l'Inde, la Chine, l'Allemagne, les États-Unis et le Japon, associant quatre centres hospitalo-universitaires et trois établissements de proximité. Aucun centre français n'a participé à ce recrutement, 

Un âge médian de 67 ans

Les patients éligibles devaient être âgés d'au moins 18 ans, présenter une coronaropathie multivaisseaux confirmée par angiographie (sténoses d'au moins 70 % dans au moins deux vaisseaux épicardiques majeurs répartis sur au moins deux territoires coronaires, ou sténose du tronc commun gauche d'au moins 50 %), et être éligibles indifféremment à un pontage par sternotomie ou par abord mini-invasif. Étaient exclus les patients hémodynamiquement instables, ceux présentant une contre-indication à l'une des deux techniques, les patients aux antécédents de chirurgie cardiaque, ainsi que ceux nécessitant un geste concomitant. La randomisation, réalisée en 1:1 via un système centralisé en ligne avec stratification par centre, a inclus 176 patients entre le 24 août 2018 et le 26 novembre 2024 ; 170 ont finalement été randomisés, 86 dans le groupe chirurgie mini-invasive et 84 dans le groupe sternotomie. La population était majoritairement masculine (91 %) avec un âge médian de 67 ans, ce qui limite la portée des résultats pour les patientes, sous-représentées dans l'échantillon.

La récupération physique, critère de jugement principal 

Le critère de jugement principal portait sur la récupération physique rapportée par les patients à un mois, mesurée par la composante physique du score SF-36 (PCS), un choix qui place la qualité de vie perçue au centre de l'évaluation plutôt que la seule morbi-mortalité. L'analyse principale a été conduite en intention de traiter, les données manquantes du questionnaire à un mois ayant fait l'objet d'une imputation multiple, tandis que les critères de sécurité ont été analysés selon le traitement effectivement reçu — une divergence méthodologique entre les deux populations d'analyse qu'il convient de garder à l'esprit dans l'interprétation des résultats de tolérance.

Un meilleur score dans le groupe opéré par voie mini-invasive

À un mois, le score SF-36 PCS était significativement plus élevé dans le groupe opéré par voie mini-invasive que dans le groupe sternotomie (moyenne de 45,1, écart-type 8,0, contre 42,2, écart-type 9,1), soit une différence moyenne de 2,9 points (intervalle de confiance à 95 % : 0,3 à 5,5 ; p = 0,031). Si cette différence atteint la significativité statistique, son amplitude reste modeste au regard de la variabilité observée dans chaque groupe, 

Aucun décès ni accident vasculaire cérébral

Sur le plan de la sécurité, le suivi à un mois était complet pour l'ensemble des patients, et celui à douze mois l'était également, à l'exception de trois patients du groupe sternotomie perdus de vue. Aucun décès ni accident vasculaire cérébral n'a été rapporté dans l'un ou l'autre groupe jusqu'à douze mois, ce qui constitue un signal rassurant sur la sécurité comparée des deux approches. Un seul événement cardiaque ou cérébrovasculaire majeur est survenu, dans le groupe chirurgie mini-invasive, avant le premier mois postopératoire, contre aucun dans le groupe sternotomie ; l'effectif de l'essai, portant sur moins de deux cents patients, ne permet cependant pas de conclure formellement à une équivalence de sécurité entre les deux techniques, et des essais de plus grande taille ou des registres de suivi à plus long terme seraient nécessaires pour consolider ce constat.

Une avancée majeure

Les investigateurs concluent que, chez des patients sélectionnés de manière appropriée et pris en charge par des équipes chirurgicales expérimentées, le pontage aorto-coronarien par chirurgie mini-invasive améliore la récupération physique perçue à un mois par rapport à la sternotomie, sans surcroît de risque apparent à douze mois. Cette conclusion doit toutefois être nuancée par plusieurs limites : le caractère ouvert de l'essai, qui expose à un biais de détection notamment pour un critère auto-rapporté comme le SF-36 ; le recours à des centres et des équipes rompues à la technique mini-invasive, ce qui pourrait limiter la généralisabilité des résultats à des équipes moins expérimentées ; et un financement assuré par Medtronic, fabricant de dispositifs médicaux dont l'instrumentation est utilisée en chirurgie mini-invasive,

Enfin, la durée de recrutement, étalée sur plus de six ans, invite à s'interroger sur d'éventuelles évolutions des pratiques chirurgicales ou des protocoles de récupération sur la période.

Pour autant selon le commentaire qui accompagne la publication de l'étude  l'essai MIST redéfinit la chirurgie coronarienne contemporaine et constitue une avancée majeure.