Psychiatrie
La mirtazapine réduit la consommation de méthamphétamine
Le Tina Trial constitue une avancée significative dans un domaine thérapeutique jusqu'ici dépourvu de toute pharmacothérapie validée. Ces données ouvrent une perspective pharmacologique concrète, accessible et bien connue dans l'arsenal thérapeutique habituel.
- fengdr/iStock
Le trouble de l'usage de méthamphétamine (TUM) représente un défi clinique majeur à l'échelle mondiale. Environ 7,4 millions de personnes dans le monde en sont dépendantes exposées à des risques sévères : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale, infections virales telles que l'hépatite C et le VIH, psychose, comportements suicidaires et mort prématurée. Il n'existe à ce jour aucun médicament approuvé dans le monde pour traiter la dépendance à la méthamphétamine. Les options disponibles se limitent au counseling, à la désintoxication; des approches dont l'accès reste difficile et les taux de rechute élevés.
C'est dans ce contexte qu'une équipe australienne menée par la Pre Rebecca McKetin, du National Drug and Alcohol Research Centre (NDARC) de l'UNSW Sydney, a conduit le Tina Trial, dont les résultats viennent d'être publiés dans JAMA Psychiatry lien
La mirtazapine : rationnel pharmacologique
La mirtazapine est un antidépresseur commercialisé depuis les années 1990, largement connu des praticiens pour son profil sédatif et son action sur le sommeil. Elle agit comme agoniste-antagoniste mixte des monoamines, facilitant la libération de dopamine, de noradrénaline et de sérotonine. C'est précisément ce profil qui a motivé son évaluation dans le TUM : en agissant indirectement sur les voies dopaminergiques de la récompense, elle pourrait contrecarrer certains effets neurobiologiques de la méthamphétamine sans produire d'effet euphorisant.
Deux essais de phase 2 conduits à San Francisco avaient déjà fourni des signaux prometteurs. Ces premiers essais portaient respectivement sur 60 et 120 participants, des hommes et des femmes transgenres ayant des rapports sexuels avec des hommes, suivis en clinique de recherche sous surveillance étroite. Les personnes souffrant de dépression et les femmes en étaient exclues, limitant la généralisation des résultats. Le Tina Trial visait à combler ces lacunes dans un contexte de pratique réelle.
Le Tina Trial est le premier essai de phase 3 randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo, conçu pour évaluer l'efficacité et la sécurité de la mirtazapine comme pharmacothérapie ambulatoire du trouble de l'usage de méthamphétamine.
L'essai a recruté 339 adultes présentant un TUM modéré à sévère, répartis aléatoirement entre mirtazapine (30 mg/jour) et placebo pendant 12 semaines, dans six cliniques ambulatoires spécialisées en addictologie à travers l'Australie. La population était plus diverse que dans les essais précédents : hommes, femmes, personnes avec ou sans dépression comorbide étaient inclus. Le médicament était délivré en prises à domicile, sans nécessité de visites quotidiennes à la clinique. Au début de l'étude, les participants consommaient de la méthamphétamine en moyenne 22 jours sur les 28 derniers jours.
Résultats : une réduction significative mais modeste
Les participants du groupe mirtazapine ont réduit la fréquence de leur consommation de méthamphétamine de 7 jours (sur les 28 derniers jours) à la fin de la période de traitement, contre une réduction de 4,8 jours dans le groupe placebo. Cela représente un avantage de 2,2 jours par mois en faveur du traitement actif.
Cette différence correspond à une diminution de 8 % du risque de consommation de méthamphétamine chez les patients traités par mirtazapine — soit 8 jours de consommation évités sur 100 jours possibles. Le bénéfice était indépendant de la présence ou non d'une dépression au départ, ce qui suggère un effet propre sur la dépendance, distinct de l'action antidépressive de la molécule.
En termes de tolérance, aucun problème de sécurité inattendu n'a été signalé, mais davantage de participants sous mirtazapine ont rapporté de la somnolence et une prise de poids par rapport au groupe placebo. Ces effets indésirables sont bien connus du profil habituel de la mirtazapine.
Les auteurs reconnaissent la modestie de l'effet. Cependant, comme le souligne la co-autrice Pr Shalini Arunogiri, addictologue à l'Université Monash : même de petites réductions de la consommation de méthamphétamine peuvent se traduire par des améliorations significatives de la santé et du bien-être.
Plusieurs caractéristiques pratiques font de la mirtazapine un candidat attractif pour la pratique courante. Elle est peu coûteuse, sûre, largement disponible.
Par ailleurs, la plupart des patients dépendant à la méthamphétamine présentent également des troubles de l'humeur et des perturbations du sommeil qui entretiennent le cycle de consommation. La mirtazapine, en agissant sur ces dimensions, pourrait permettre une approche thérapeutique plus intégr
Il convient de noter que cet essai a été conduit en Australie, pays où la prévalence de la dépendance à la méthamphétamine est particulièrement élevée, et que les résultats devront être confirmés dans d'autres contextes géographiques et culturels. La durée de traitement de 12 semaines ne permet pas non plus de conclure sur le maintien du bénéfice à long terme.
Au final, le Tina Trial constitue une avancée significative dans un domaine thérapeutique jusqu'ici dépourvu de toute pharmacothérapie validée. Ces données ouvrent une perspective pharmacologique concrète, accessible et bien connue dans l'arsenal thérapeutique habituel.
