Cancer de la prostate : vers la fin de l'hormonothérapie pour tous les patients après radiothérapie

Une méta-analyse publiée dans The Lancet Lien le 26 février 2026 menée dans le cadre du consortium MARCAP sous l'acronyme POSEIDON, s'attache à répondre à une question clinique majeure : l'ajout d'une hormonothérapie à la radiothérapie postopératoire améliore-t-il la survie des patients opérés d'un cancer de la prostate en récidive ? La question est d'autant plus pertinente que, dans le cadre de la radiothérapie radicale pour cancer de la prostate, ce bénéfice est bien établi, mais que le contexte postopératoire obéit à une logique biologique et clinique différente.

Pour y répondre, les auteurs ont rassemblé les données individuelles de 6 057 patients issus de six essais randomisés de phase 3, avec un suivi médian de neuf ans. C'est la première méta-analyse à disposer de données individuelles pour l'ensemble des essais pertinents publiés à ce jour, ce qui lui confère une puissance analytique nettement supérieure aux méta-analyses agrégées antérieures, notamment la méta-analyse DADSPORT. Les données, harmonisées et soumises à des contrôles d'intégrité rigoureux, ont permis d'explorer des interactions complexes que les analyses sur données agrégées ne pouvaient pas détecter.

Le résultat principal est clair dans son orientation, même s'il n'atteint pas le seuil conventionnel de signification statistique pour la survie globale : l'ajout d'une hormonothérapie à la radiothérapie postopératoire ne procure pas de bénéfice démontrable sur la survie globale dans l'ensemble de la population étudiée, avec un rapport de risque de 0,87 et un intervalle de confiance à 95 % allant de 0,76 à 1,01. Ce résultat doit être interprété à la lumière des analyses de sous-groupes, qui constituent le véritable apport de cette étude.

Bénéfice en cas de PSA pré-radiothérapie supérieur à 0,5 ng/mL

L'analyse centrale porte sur l'interaction entre le taux de PSA mesuré avant la radiothérapie postopératoire et le bénéfice de l'hormonothérapie. Les auteurs montrent de façon robuste, confirmée par des analyses en deux étapes visant à éliminer tout biais d'agrégation, qu'il existe une interaction significative selon que le PSA pré-radiothérapie est inférieur ou supérieur à 0,5 ng/mL. Pour les patients présentant un PSA inférieur ou égal à 0,5 ng/mL, qui représentent la majorité des patients traités aujourd'hui dans le cadre d'une radiothérapie de rattrapage précoce, aucun bénéfice sur la survie globale n'est détectable. Les estimations ponctuelles sont même numériquement en faveur de la radiothérapie seule. En revanche, pour les patients dont le PSA pré-radiothérapie dépasse 0,5 ng/mL, on observe un bénéfice avec un nombre de sujets à traiter de 22 pour prévenir un décès supplémentaire à dix ans dans la tranche 0,51 à 1,00 ng/mL, et de 12 dans la tranche supérieure à 1,00 ng/mL.

La question de la durée optimale de l'hormonothérapie est également envisagée dans cet article. Les auteurs distinguent les essais évaluant une hormonothérapie de courte durée (quatre à six mois) de ceux évaluant une hormonothérapie de longue durée (vingt-quatre mois). L'hormonothérapie de longue durée semble numériquement plus bénéfique, avec un rapport de risque de 0,79 sur la survie globale frôlant la significativité, contre 0,93 pour la courte durée, mais aucune interaction statistiquement significative n'est retrouvée entre les deux durées. Cette différence s'explique en grande partie par le fait que les essais testant l'hormonothérapie longue durée incluaient des patients plus à risque, avec des PSA pré-radiothérapie plus élevés. Lorsqu'on compare directement les deux durées dans le cadre des essais RADICALS, qui permettent cette comparaison directe, aucun bénéfice sur la survie globale n'est retrouvé avec la prolongation de l'hormonothérapie, même si la survie sans métastases s'améliore légèrement.

Les analyses qui modélisent les associations non linéaires entre le PSA et l'effet du traitement, affinent encore ce tableau. Pour l'hormonothérapie de longue durée, les limites supérieures de l'intervalle de confiance du rapport de risque ne franchissent le seuil de 1,0 qu'à partir d'un PSA de 1,6 ng/mL pour la survie globale, et à partir de 2,0 ng/mL selon le critère de substitution ICECaP pour la survie sans métastases. Ces seuils sont nettement au-dessus des valeurs habituellement observées dans la pratique contemporaine de la radiothérapie de rattrapage.

Les auteurs avancent plusieurs hypothèses pour expliquer pourquoi l'hormonothérapie, si bénéfique dans le cadre de la radiothérapie radicale, perd une grande partie de son efficacité en contexte postopératoire. L'effet radiosensibilisant de l'hormonothérapie pourrait être moins pertinent après prostatectomie, où la cible tumorale résiduelle est plus limitée. Par ailleurs, l'essai négatif sur l'escalade de dose en radiothérapie postopératoire suggère que l'intensification du traitement local ne suffit pas à améliorer la survie dans ce contexte. Le bénéfice observé aux PSA élevés pourrait en revanche s'expliquer par le traitement transitoire de micrométastases occultes, dont la fréquence augmente avec le niveau de PSA.

Plusieurs limites importantes

Les auteurs reconnaissent plusieurs limites importantes. Les essais inclus couvrent une période de dix-sept ans, durant laquelle les définitions de la récidive biochimique et les pratiques d'imagerie ont évolué. L'absence de données sur les comorbidités, le temps de doublement du PSA et la récupération de la testostérone représente également une lacune. L'imagerie moléculaire par TEP  qui aurait permis une meilleure sélection des patients, n'était pas disponible lors de la conduite des essais. Enfin, un bénéfice plus tardif de l'hormonothérapie sur la survie globale, avec un suivi plus prolongé, ne peut être entièrement exclu.

En conclusion, POSEIDON apporte le niveau de preuve le plus solide disponible à ce jour pour déconseiller l'ajout systématique d'une hormonothérapie à la radiothérapie postopératoire chez les patients traités à des niveaux de PSA faibles, inférieurs ou égaux à 0,5 ng/mL. Pour les patients à PSA plus élevé, un bénéfice existe, et la durée de l'hormonothérapie, courte ou longue, semble offrir des résultats comparables. Ces données soulignent l'urgence d'identifier des biomarqueurs prédictifs permettant de mieux cibler les patients susceptibles de bénéficier de l'adjonction d'une hormonothérapie.