IDM : vers la fin des bêta-bloquants pour tous les patients?

En médecine, même les consensus les plus solides ont une durée de vie limitée. En témoigne la dernière livraison de The European Heart Journal.

Depuis plus de quarante ans, les bêtabloquants constituent un pilier du traitement post-infarctus du myocarde. Leur bénéfice en termes de réduction de la mortalité et des réinfarctus a été établi par de grandes études réalisées dans les années 1980, avant l'ère de la reperfusion systématique par angioplastie coronaire, des statines à haute dose, des doubles antiplaquettaires et des inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone. Les recommandations actuelles de la Société Européenne de Cardiologie (ESC 2023) attribuent aux bêtabloquants une indication de classe IIa après infarctus, indépendamment de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG), tandis que les recommandations américaines ACC/AHA 2025 leur accordent encore une classe I. C'est dans ce contexte que s'inscrit l'éditorial de Tomas Jernberg LIEN, qui plaide pour une révision urgente de ces recommandations à la lumière des nouvelles données probantes, notamment l'étude de Xavier Rossello et al issue de l'essai REBOOT.

Plus de 8500 patients inclus

L'essai REBOOT  Lien(tREatment with Beta-blockers after myOcardial infarction withOut reduced ejection fracTion) est un essai randomisé, multicentrique, ouvert avec évaluation aveugle des critères de jugement, mené dans 109 hôpitaux en Espagne et en Italie. Il a inclus 8505 patients hospitalisés pour un infarctus du myocarde, avec ou sans sus-décalage du segment ST, pris en charge par une stratégie invasive et présentant une FEVG supérieure à 40% à la sortie. Les patients ont été randomisés à la sortie entre un traitement par bêtabloquants et l'absence de bêtabloquants. Le critère de jugement principal composé associait le décès toutes causes, le réinfarctus et l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Après exclusions, 8438 patients ont été inclus dans l'analyse en intention de traiter, suivis sur une durée médiane de 3,7 années.

Les résultats principaux ne montrent aucune différence significative entre les deux groupes pour le critère principal. Sur l'ensemble de la population (FEVG supérieure à 40%), l'incidence des événements composites est comparable qu'un bêtabloquant soit prescrit ou non à la sortie. Cette absence de bénéfice est cohérente avec les résultats de l'essai REDUCE-AMI, publié en 2024, qui avait inclus 5020 patients avec une FEVG préservée au-dessus de 50%, traités en Suède, Estonie et Nouvelle-Zélande, et n'avait retrouvé aucune réduction du risque de décès ou de réinfarctus avec les bêtabloquants (métoprolol ou bisoprolol).

Ces deux essais contemporains remettent fondamentalement en question la pratique actuelle, sachant qu'aujourd'hui plus de 80% des patients survivant à un infarctus non compliqué repartent avec un bêtabloquant dans leur ordonnance.

L'analyse de Rossello et al. apporte un éclairage complémentaire en distinguant la phase aiguë du syndrome coronarien (les premiers mois suivant l'infarctus, correspondant à la phase de coronaropathie aiguë ou SCA) de la phase chronique (au-delà de ce délai, correspondant à la phase de coronaropathie chronique stable ou SCC). Cette approche par période est méthodologiquement importante car elle permet de vérifier si l'effet des bêtabloquants serait plus marqué dans la période vulnérable immédiate suivant l'infarctus ou au contraire dans la phase de prévention secondaire à long terme. Or les résultats montrent que les bêtabloquants ne réduisent pas les événements indésirables ni dans la phase SCA ni dans la phase SCC chez les patients avec FEVG supérieure à 40% pris en charge de façon invasive. Ces conclusions s'appliquent aussi bien aux patients avec FEVG préservée au-dessus de 50% qu'à ceux avec FEVG légèrement réduite entre 40 et 49%, bien que pour ce dernier sous-groupe, une tendance non significative en faveur d'un bénéfice soit observée.

Une indication confirmée en cas de FEVG à 40%

Ce point sur le sous-groupe à FEVG légèrement réduite (40-49%) est important. Une méta-analyse en données individuelles patients présentée lors du congrès de l'ESC 2025, regroupant les quatre grands essais contemporains REBOOT, BETAMI, DANBLOCK et CAPITAL-RCT, a démontré une réduction significative du critère composite mortalité toutes causes, réinfarctus et insuffisance cardiaque avec les bêtabloquants spécifiquement dans ce sous-groupe à FEVG entre 40 et 49%. Ce bénéfice dans la zone intermédiaire de FEVG légèrement réduite est cohérent avec les données déjà connues de l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite (inférieure à 40%), pour laquelle le bénéfice des bêtabloquants reste incontesté et solidement établi. En revanche, pour les patients à FEVG parfaitement préservée au-dessus de 50%, qui représentent environ 70% des survivants d'un infarctus dans l'ère moderne, aucun bénéfice ne se dégage de l'ensemble des données disponibles.

Dans son éditorial, Tomas Jernberg rappelle que la grande majorité des patients survivant aujourd'hui à un infarctus ont une fonction cardiaque intacte ou peu altérée, grâce aux progrès de la reperfusion précoce par angioplastie primaire et de la pharmacologie. Dans ce contexte, imposer systématiquement un bêtabloquant à ces millions de patients expose à des effets secondaires non négligeables, notamment l'asthénie, la bradycardie, la dysfonction érectile et une réduction de la tolérance à l'effort, sans bénéfice démontré. Tomas Jernberg appelle donc à une actualisation des recommandations internationales pour conditionner la prescription des bêtabloquants au niveau de FEVG : maintien d'une indication forte pour les FEVG inférieures à 40%, recommandation raisonnable pour les FEVG entre 40 et 49%, et abandon de la prescription systématique pour les FEVG supérieures à 50% en l'absence d'autre indication (hypertension, arythmie, angor résiduel).

La publication coordonnée de cet éditorial et de l'analyse de Rossello et al. dans le même numéro de l'European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy  souligne l'urgence du débat. L'enjeu est considérable à l'échelle de santé publique : plus de 2 millions d'infarctus surviennent chaque année en Europe. Si la grande majorité des patients concernés n'ont pas de FEVG réduite, la remise en cause d'une prescription quasi universelle de bêtabloquants représente potentiellement l'une des modifications les plus importantes de la pratique cardiologique post-infarctus depuis plusieurs décennies.