Cancer de la vessie non infiltrant : l’association immunothérapie-BCG améliore la survie sans maladie

Dans le Cancer de la vessie non infiltrant mais à haut risque, un an de durvalumab ajouté à une BCGthérapie en induction–maintenance (I+M) réduit significativement le risque de récidive ou de décès versus BCGthérapie seule chez des patients BCG-naïfs. Le bénéfice clinique s’accompagne d’une toxicité gérable de type immunologique et uro-vésicale, sans signal de mortalité liée au traitement.

Le carcinome de la vessie est fréquent, et 75 % des cas sont d’emblée non infiltrants (NMIBC). La moitié relèvent d’un haut risque (T1, Tis, Ta haut grade), avec des rechutes précoces malgré le traitement de référence TURBT suivi de BCG d’induction et de maintenance (I+M). L’activation de l’axe PD-1/PD-L1 pourrait contribuer aux résistances au BCG ; dès lors, l’ajout d’un inhibiteur de point de contrôle a un rationnel solide, étayé par l’activité du pembrolizumab dans les cancers de la vessie BCG-réfractaire et par l’essai CREST (sasanlimab SC + BCG) positif en BCG-naïf.

L’étude POTOMAC, un essai de phase 3 randomisé et dont les résultats sont publiés dans The Lancet, a testé si un an de durvalumab (anti-PD-L1) combiné à BCGthérapie en induction-maintenance (I+M) améliorait la survie sans progression (DFS) par rapport au BCG seul. Chez 1018 patients randomisés (339 durvalumab+BCG I+M ; 339 durvalumab+BCG I seul ; 340 avec comparateur BCG I+M), et après un suivi médian de 60,7 mois, la stratégie durvalumab+BCG I+M réduit de 32 % le risque d’événement (67 événements [20 %] vs 98 [29 %] ; HR 0,68 ; IC à 95 % 0,50–0,93 ; p=0,015), validant l’objectif principal.

Le maintien du BCG compte, la toxicité reste maîtrisable

L’analyse « added value » montre que l’association ne confère pas de gain lorsqu’elle n’est administrée avec la BCGthérapie uniquement en induction (durvalumab+BCG I), soulignant l’importance du maintien intravésical pour pérenniser l’effet immunitaire. Les taux d’achèvement reflètent la lourdeur des schémas (achèvement : 53 % sous durvalumab+BCG I+M ; 71 % sous durvalumab+BCG I ; 54 % sous BCG I+M), mais le rapport bénéfice–risque demeure favorable : effets indésirables liés au traitement de grade 3–4 chez 21 % (71/336) avec durvalumab+BCG I+M, 15 % (52/337) avec durvalumab+BCG I, contre 4 % (13/339) sous BCG seul ; aucun décès lié au traitement.

Le profil est attendu (toxicités immunomédiées, cystites/chimio-vésicales), sans survenue de signaux nouveaux sur ce suivi prolongé. La concordance avec l’étude CREST (HR ≈0,68 pour survie sans progression) renforce la robustesse externe du concept ICI+BCG en BCG-naïf, tout en rappelant l’absence à ce stade de différence de survie globale et la nécessité d’une sélection pertinente des candidats.

Vers une multidisciplinarité organisée et une personnalisation par biomarqueurs

POTOMAC est un essai international, ouvert, randomisé, incluant des adultes BCG-naïfs à haut risque après TURBT, comparant : durvalumab IV q4sem pendant 1 an + BCG en induction et maintenance sur 2 ans ; durvalumab + BCG induction seule ; BCG induction-maintenance (comparateur). Le choix d’une DFS évaluée par l’investigateur comme critère principal, la taille d’échantillon (n=1018), la durée de suivi (environ 5 ans) et la présence de sous-types représentatifs (≈37 % CIS ; ≈65 % papillaire haut grade) assurent une bonne validité interne. Les limites tiennent au caractère ouvert, aux contraintes logistiques (administrations en services distincts) et aux enjeux d’accès au BCG, variables selon les régions.

Selon un commentaire associé, les données de POTOMAC soutiennent l’intégration du durvalumab pendant 12 mois en addition d’un schéma BCG complet chez les patients BCG-naïfs à haut risque aptes au traitement médical intensif, avec organisation conjointe urologie–oncologie, éducation au signalement précoce des toxicités immunes et standardisation du monitorage (fonction rénale, bilan inflammatoire, prise en charge des cystites). Le rapport coût-efficacité impose d’identifier des sous-groupes à haut bénéfice absolu : biomarqueurs tissulaires et urinaires (signature PD-L1, microenvironnement immunitaire, ADN tumoral urinaire) et variables cliniques (CIS étendu, multifocalité, récidive précoce). L’étude POTOMAC apporte une option « épargnant cystectomie » chez des patients soigneusement sélectionnés, à condition d’assurer l’observance du maintien BCG et un encadrement multidisciplinaire rigoureux.