Pancréatite chronique : intérêt de la pancréatectomie totale laparoscopique

Cette étude parue dans JAMA Surgery démontre la faisabilité de la duodéno-pancréatectomie totale en laparoscopie avec séparation des ilots de Langerhans en per-opératoire et auto-transplantation d’ilots de Langerhans en un temps (DPT-L + ATIL). Cette procédure autorise des temps opératoires plus courts, une réduction de la durée du séjour et l'accélération du sevrage en opioïdes, tout en donnant de bon résultats clinique sur la douleur de pancréatite chronique et le contrôle glycémique.

De bons résultats opératoires

Parmi les 32 patients chez qui on a discuté la duodéno-pancréatectomie totale laparoscopique avec auto-transplantation d’ilots de Langerhans en un temps, 20 ont été réellement traités par DPT-L + ATIL (8 hommes et 12 femmes, âge moyen de 39 ans (21-58 ans). L'indication chirurgicale était attribuable à une mutation génétique (n = 9), à une pancréatite idiopathique (n = 6), à une pancréatite idiopathique avec pancréas divisum (n = 3) et à l'abus d'alcool (n = 2).

Le temps opératoire moyen est de 493 (± 78) minutes, le temps d'isolement des ilots de Langerhans est de 185 (37) minutes et le temps d'ischémie chaude est de 51 (± 62) minutes.

La moyenne du nombre d'équivalents d'îlots est 1325 (± 1093) IE/kg. La durée moyenne du séjour est de 11 (± 5) jours, et le taux de réadmission à 30 jours, toutes causes confondues, est de 35% (7 sur 20 patients).

Aucun des patients n'a eu d'infection du site opératoire postopératoire, de hernie ou d’occlusion du grêle, et aucun n’est décédé.

De bons résultats cliniques

Dix-huit patients (90%) ont une diminution ou une résolution complète de la douleur et 12 patients (60%) n’ont plus besoin d'opioïdes à une période médiane de suivi de 6 mois.

Les taux postopératoires de C-peptide sont détectables chez 19 patients (95%) à un suivi médian de 10,4 mois. À un suivi médian de 12,5 mois, 5 patients (25%) sont indépendants de l'insuline, alors que 9 patients (45%) ont besoin de 1 à 10 U/j, 5 patients (25%) de 11 à 20 U/j, 1 patient (5%) a nécessité plus de 20 U/j d'insuline basale.

Le taux moyen d'hémoglobine glycosylée est de 7,4% (0,5%).

Une étude de faisabilité

Trente-deux pancréatites chroniques admise dans un hôpital tertiaire du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2015 ont été inclues dans la procédure pancréatectomie totale laparoscopique avec auto-transplantation d’ilots de Langerhans en un temps (DPT-L + ATIL).

Sur les 22 patients qui ont été opérés avec cette technique, 2 patients ont ensuite été basculés dans une procédure traditionnelle par laparotomie, en raison de difficultés liée à l'anatomie et à la chirurgie préalable.

La douleur et les glycémies ont été enregistrées aux visites de suivi, tous les 3 à 6 mois après l'opération.

Les résultats peropératoires comprenaient le temps opératoire, le temps d'isolement des îlots, le temps d'ischémie chaude, le nombre d'équivalents d'îlots (IE), la perte de sang estimée, la réanimation fluide et les transfusions sanguines.

Les résultats postopératoires comprenaient la durée du séjour, le taux de réadmission à 30 jours toutes causes confondues, les complications postopératoires, le taux de mortalité, les mesures subjectives de la douleur, l'utilisation d'opioïdes, les taux de C-peptides, les besoins en insuline et le taux d'hémoglobine glycosylée.

En pratique

La prise en charge de la douleur chez les patients atteints de pancréatite chronique (PC) peut être difficile.

La duodénopancréatectomie totale (DPT) est une option thérapeutique après échec des approches médicales et endoscopiques traditionnelle, mais elle entraîne une dépendance à l'insuline sur le long terme. La pancréatectomie totale avec auto-transplantation d'îlots de Langerhans (DPT + ATIL) peut être une solution pour certains malades afin de maintenir une fonction endocrine et prévenir un diabète postopératoire et les complications associées. La laparoscopie est associée à des douleurs postopératoires nettement réduites mais n'a pas été testée lors de la pancréatectomie totale avec auto-transplantation d'îlots de Langerhans en un temps (DPT + ATIL).

Cette étude représente la première série de DPT en laparoscopie avec séparation des ilots de Langerhans en per-opératoire et auto-transplantation dans la foulée, démontrant sa sécurité et sa faisabilité.

Cette approche permet d’obtenir des temps opératoires plus courts et apporte les avantages de la laparoscopie, y compris la réduction de la durée du séjour et l'accélération du sevrage aux opioïdes.

Bien que la DPT + ATIL ait tendance à être envisagée après l'échec des approches chirurgicales et médicales traditionnelles, ces bons résultats sur la douleur permettent de faire envisager cette intervention plus précocement (2 à 3 ans plus tôt ?) afin d’avoir une meilleure qualité de recueil des ilots de Langerhans et un meilleur contrôle de la glycémie après la pancréatectomie totale.