Cancer du rectum : radiothérapie courte, immuno-chimiothérapie, l’UNION fait la force

Le traitement de référence des cancers du rectum localement évolués repose sur l’administration d’un traitement néoadjuvant total (TNT = chimiothérapie et radiochimiothérapie [RCT]), suivie d’une proctectomie carcinologique (1,2). Le schéma idéal du TNT fait toujours débat pour tenter notamment d’en limiter la toxicité tout en préservant l’efficacité de la chimiothérapie préopératoire administrée à pleine dose sur le contrôle de la maladie métastatique.

Au congrès de l’ESMO 2023, Zhang T et al. ont présenté les résultats préliminaires de l’essai randomisé de phase III UNION comparant un schéma de TNT utilisant une radiothérapie courte sur 5 jours suivie d’une combinaison de chimiothérapie (CAPOX, 2 cycles) et d’immunothérapie (Camrelizumab, anti PD1) à un bras contrôle associant une RCT conventionnelle sur 5 semaines suivie d’une chimiothérapie (CAPOXx, 2 cycles) en préopératoire. Les malades ayant un cancer du moyen ou bas rectum (< 10 cm de la MA) localement évolué étaient éligibles. Tous les malades avaient une chirurgie d’exérèse conventionnelle (TME) dans les deux groupes et le traitement postopératoire était standardisé dans les deux groupes (reprise de 6 cycles de CAPOX – Camrelizumab dans le bras expérimental et CAPOX dans le bras contrôle). Il s’agissait d’un essai de supériorité dont le critère de jugement principal était le taux de réponse pathologique complète (ypT0N0) et les investigateurs ont également évalué la survie globale et sans évènement.

Des résultats impressionants

De juillet 2021 à mars 2023, 231 malades ont été inclus parmi lesquels 113 dans le bras expérimental (RT+CAPOX+Camrelizumab) et 118 dans le bras contrôle (RCT+CAPOX). Le taux de réponse pathologique complète était significativement plus élevé dans le groupe RT+CAPOX+Camrelizumab par rapport au groupe contrôle (39,8 % versus 15,3 %, p < 0,001, OR = 3,7 ; intervalle de confiance 95 % = 9,3 - 23). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes RT+CAPOX+Camrelizumab et contrôle concernant les taux de résection complète R0 (96,2 % versus 97 %, respectivement), de complications postopératoires globale (38,1 % versus 40,8 % respectivement) et de toxicité sévère grade III/IV liée au traitement (29,2 % versus 27,2 %). L’analyse des données de survie dans l’essai est actuellement en cours.

Les auteurs ont conclu que le protocole préopératoire basé sur une radiothérapie courte suivie d’une combinaison CAPOX et Camrelizumab est faisable et améliore le taux de réponse complète avec une tolérance acceptable.

Conclusions et perspectives

Le taux de réponse histologique complète, de près de 40 % est un des plus élevés rapportés dans cette situation. A l’heure actuelle, la stratégie de préservation rectale est au cœur des débats portant sur la prise en charge des cancers du rectum localement évolué. Si ces résultats se confirment, cette approche, associant immunothérapie et radiothérapie pourrait augmenter les chances de succès des stratégies de préservation d’organe.

La radiothérapie provoque une réaction inflammatoire et stimulerait la réponse immunitaire qui pourrait favoriser l’efficacité de l'immunothérapie. Ces résultats assez spectaculaires tendraient à le confirmer. Il s’agit cependant d’une étude portant sur un effectif relativement restreint et les données à long terme ne sont pour le moment pas disponibles. Il faut à présent voir si cette tendance se confirme.