Dépistage du cancer de la prostate : intérêt de l'IRM pour éviter d'inutiles biopsies

Le dépistage du cancer de la prostate par le dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) peut entraîner sur-diagnostic. Un dépistage initial par imagerie par résonance magnétique (IRM) pourrait permettre de surmonter ces limites.

L'enjeu principal en termes de dépistage du cancer de la prostate est d'éviter la réalisation de biopsies inutiles, à risque de complications et qui dépisteraient un cancer non cliniquement significatif.

Dans ce contexte, alors qu'actuellement l'IRM est recommandée avant les biopsies en cas de dosage PSA positif, des chercheurs anglais, dans une étude publiée dans le JAMA ont comparé l'intérêt de celui-ci, ainsi que de l'échographie trans-rectale, en tant que test de dépistage initial en comparaison au dosage du PSA.

Autant de biopsies réalisées après dosage du PSA, l'IRM et l'échographie

408 hommes âgés de 50 à 69 ont pu bénéficier des trois techniques de dépistage. Le dosage de PSA était considéré comme positif au-delà de 3µg/L, l'IRM (courte durée et sans produit de contraste) et l'échographie pour un score de 3-5 ou 4-5 sur des échelles de suspicion scientifiquement validées. En cas de résultat positif, des biopsies étaient systématiquement réalisées.

Pour un score d'imagerie de 3 à 5, la proportion de résultats positifs à l'IRM et à l'échographie étaient plus élevées que la proportion de résultats positifs au PSA, respectivement 17,7%, 23,7% et 9,9% (p<0,001). Pour un score d'imagerie de 4 à 5, les proportions de résultats positifs à l'IRM, l'échographie et au PSA n’ont pas de différence significative : 10,6%, 12,8% et 9,9%.

Moins de sur-diagnostics avec l'IRM

L'IRM avec un score de 4 à 5 est associé à un plus grand nombre d'hommes diagnostiqués avec un cancer cliniquement significatif (score de Gleason supérieur ou égal à 3+4) : 11 contre 7, sans augmentation du nombre de cancer cliniquement non significatif : 5 contre 6.

Pour les scores IRM 3 à 5 et l'échographie rien n'indique que ces tests pourraient être plus performants à ce niveau.

Une étude solide mais un design non adapté aux résultats les plus pertinents
L'étude multicentrique a été réalisée en double aveugle et a suivi un nombre important de patients, lui conférant un bon niveau de preuve.

Toutefois le résultat le plus pertinents cliniquement pour cette étude étant le potentiel intérêt qu'un score IRM de 4 ou 5 pourrait offrir un meilleur équilibre que le dosage du PSA entre les avantages et inconvénients potentiels du dépistage ne peuvent être validés par cette simple étude. Il s'agit en effet d'un objectif secondaire, le design de l'étude n'y est donc pas adapté. Une étude de cohorte par paires sensiblement plus importante ou un essai randomisé sont nécessaires.

Des questions à se poser avant la généralisation de l'IRM pour le dépistage

Cette étude renforce l'intérêt de l'IRM dans le dépistage des cancers de la prostate pour limiter le nombre de biopsies inutiles et le problème du sur-diagnostic. D'autres études sont nécessaires pour conclure sur un bénéfice du remplacement du dosage du PSA par un IRM dans le dépistage initial.

En plus de la question de la performance du test, se posera aussi les questions du coût de l'examen et de la variabilité d'interprétation entre les opérateurs.