Oncologie digestive : quelle place pour l’IRM en 2021 ?

L’IRM présente des avantages certains en imagerie médicale. Sa place en oncologie digestive se précise.

L’Imagerie par résonance magnétique (IRM) a une place de plus en plus importante en raison de son caractère non irradiant et de sa résolution en contraste. Ses indications en systématique sont limitées et bien définies.  

En effet, le bilan d’extension des cancers digestifs repose sur la réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Dans tous les cas, l’IRM hépatique est indiquée en cas de lésions hépatiques non caractérisées au scanner.

L’IRM dans les carcinomes hépatocellulaires

L’IRM est l’examen de choix pour caractériser un nodule supracentimétrique survenant sur un foie cirrhotique. Cependant le scanner peut également être utilisé dans cette situation selon les recommandations européennes de l’EASL ou celles américaines de l’AASLD. En cas de lésion supracentimétrique, survenant sur foie cirrhotique, présentant un hyperrehaussement au temps artériel suivi d’un lavage sur les temps veineux, le diagnostic de carcinome hépatocellulaire peut être posé en l’absence de prélèvement anatomopathologique.

D’autres signes en IRM peuvent être en faveur d’un carcinome hépatocellulaire et augmenter la probabilité de ce diagnostic selon les critères LI-RADS (restriction de la diffusion, hypersignal T2 modéré, hypo-intensité à la phase hépatobiliaire, capsule). L’IRM n’a pas de place en systématique pour la surveillance des patients cirrhotiques et le dépistage de CHC, mais est discutée dans certains cas particuliers (patient non échogène, exploration incomplète du foie, stéatose majeure, obésité).

L’IRM dans les cancers des voies biliaires

L’IRM est l’examen de référence pour le bilan d’extension locale des cholangiocarcinomes extrahépatiques ou hilaires. Elle doit inclure des séquences d’IRM hépatique avec injection et des séquences de cholangiographie par IRM. Elle permet de déterminer le niveau d’obstruction des voies biliaires et l’extension biliaire intrahépatique. Au mieux, elle doit être réalisée avant la mise en place d’une prothèse biliaire.

Elle permet également la recherche d’un envahissement hépatique, vasculaire ou ganglionnaire local. L’IRM n’est pas systématique pour le bilan des cholangiocarcinomes intrahépatiques mais est souvent réalisée pour rechercher des métastases hépatiques.

L’IRM dans les cancers du pancréas

L’IRM pancréatique peut être utilisée en alternative au scanner pour le bilan d’extension locorégionale en cas de contre-indication au scanner avec injection (insuffisance rénale sévère ou allergie au produit de contraste iodé). L’IRM est recommandée pour le diagnostic positif d’adénocarcinome du pancréas en cas de lésion suspectée (devant des signes indirects, tels que la dilatation bicanalaire) mais non visible en TDM du fait de son caractère isodense au pancréas.

Une IRM hépatique doit être réalisée au diagnostic et après traitement néoadjuvant/d’induction et avant chirurgie pour tout adénocarcinome pancréatique non métastatique avec un projet de résection chirurgicale afin de s’assurer de l’absence de métastases hépatiques. Cette IRM doit inclure une acquisition en pondération de diffusion afin de détecter des métastases hépatiques infracentimétriques non visibles au scanner. L’IRM permet d’éviter une chirurgie inutile chez au moins 10% des patients.

L’IRM dans les cancers œsogastriques

Il n’existe aucune indication de l’IRM en systématique. L’IRM hépatique est indiquée en cas de lésions hépatiques non caractérisées au scanner.

L’IRM dans les cancers coliques

Il n’existe aucune indication systématique de l’IRM hépatique dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer colorectal. L’IRM hépatique est indiquée en cas de lésions hépatiques non caractérisées au scanner. En cas de métastases hépatiques résécables ou potentiellement résécables, l’IRM hépatique est recommandée si une exérèse chirurgicale est envisagée afin d’avoir un bilan exhaustif et ne pas méconnaître la présence de métastases hépatiques, en particulier au sein du futur foie restant.

En cas de carcinose péritonéale et si une chirurgie de cytoréduction est envisagée, une IRM abdominopelvienne incluant des séquences en pondération de diffusion peut être réalisée afin de connaître l’extension de la carcinose et de prédire le PCI chirurgical.

L’IRM dans les Cancers rectaux

L’IRM rectale est systématique car elle conditionne le choix du traitement. Elle permet d’évaluer le stade T de la classification TNM de la tumeur et d’identifier les lésions nécessitant un traitement néoadjuvant. Par ailleurs, pour les tumeurs du bas rectum, elle permet d’évaluer l’extension au sphincter et donc de décider du type de chirurgie. L’examen est à réaliser lors du bilan d’extension et après le traitement néoadjuvant. Concernant le bilan d’extension, les recommandations sont similaires à celles pour le cancer colique.

L’IRM dans les cancers du canal anal

L’IRM pelvienne est systématique pour les lésions supracentimétriques. Elle permet une évaluation locorégionale (locale et ganglionnaire). Elle est à réaliser lors du bilan d’extension et du suivi thérapeutique notamment après radiothérapie.

L’IRM dans les tumeurs neuroendocrines

En raison d’une survie prolongée des patients avec tumeur neuroendocrine, une IRM peut être utilisée pour le suivi, en alternance avec le scanner. L’IRM hépatique a également été montrée comme plus sensible pour la détection des métastases hépatiques lors du bilan d’extension, pré-opératoire.