Cardiologie
Thrombose veineuse profonde : l'apixaban comparé au rivaroxaban réduit le risque hémorragique
Les données d'un essai randomisé financé par des instituts de recherche indépendant constituent un argument solide pour privilégier l'apixaban lorsque le choix avec le rivaroxaban est possible chez un patient traité pour MTEV aiguë, en particulier chez les patients à risque hémorragique accru.
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L'apixaban et le rivaroxaban sont aujourd'hui les deux anticoagulants oraux directs les plus prescrits dans le traitement de l'embolie pulmonaire (EP) symptomatique ou de la thrombose veineuse profonde (TVP) proximale. Ces deux molécules inhibent le facteur Xa et sont efficaces en pratique. Mais leurs schémas posologiques d'initiation diffèrent sensiblement. L'apixaban prévoit une phase initiale de sept jours à dose renforcée (10 mg deux fois par jour), alors que le rivaroxaban impose une phase initiale plus longue de vingt et un jours à 15 mg deux fois par jour avant de réduire la posologie à 20 mg une fois par jour. Ces différences pharmacodynamiques et pharmacocinétiques, notamment en termes de pic plasmatique et d'exposition cumulée aux doses de charge, pouvaient théoriquement se traduire par des profils hémorragiques distincts. Jusqu'à ce jour, aucun essai randomisé prospectif de grande taille n'avait directement comparé ces deux molécules sur ce critère dans la MTEV aiguë, les données disponibles étant issues de registres observationnels ou de méta-analyses indirectes aux résultats discordants. C'est précisément cette incertitude clinique que l'essai COBRRA publié dans The New England Journal of Medicine le 11 mars 2026 LIEN avait pour objectif de lever.
COBRRA est un essai international, prospectif, randomisé, ouvert mais avec évaluation en aveugle du critère principal, financé principalement par les Instituts de recherche en santé du Canada et le Medical Research Future Fund australien. Les patients éligibles présentaient une EP symptomatique aiguë ou une TVP proximale confirmée, et étaient randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir soit de l'apixaban, soit du rivaroxaban pendant trois mois. Le schéma posologique respectait les doses homologuées dans chaque bras : apixaban 10 mg deux fois par jour les sept premiers jours puis 5 mg deux fois par jour, rivaroxaban 15 mg deux fois par jour les vingt et un premiers jours puis 20 mg une fois par jour. Le critère de jugement principal était la survenue d'un saignement cliniquement significatif au cours des trois mois de traitement, défini selon les critères standardisés de la Société internationale de thrombose et d'hémostase (ISTH) comme la combinaison des saignements majeurs et des saignements non majeurs cliniquement significatifs. Le critère secondaire principal était la mortalité toutes causes confondues.
2760 patients randomisés
Au total, 2 760 patients ont été randomisés : 1 370 dans le groupe apixaban et 1 390 dans le groupe rivaroxaban. Le critère principal a été atteint avec une différence statistiquement très significative en faveur de l'apixaban. Un événement hémorragique cliniquement significatif est survenu chez 44 patients sur 1 345 évaluables dans le groupe apixaban (3,3 %) contre 96 patients sur 1 355 dans le groupe rivaroxaban (7,1 %), soit un risque relatif de 0,46 (IC95% : 0,33 à 0,65 ; p < 0,001). En termes absolus, cela représente une réduction de 3,8 % du taux d'événements hémorragiques, ce qui est cliniquement substantiel dans cette indication. La mortalité toutes causes confondues n'était pas statistiquement différente entre les deux groupes : un décès (0,1 %) dans le groupe apixaban contre quatre décès (0,3 %) dans le groupe rivaroxaban, avec un risque relatif de 0,25 (IC95% : 0,03 à 2,26), intervalle de confiance large reflétant le nombre limité d'événements. La tolérance générale non hémorragique et non thrombotique était comparable entre les deux bras, avec des événements indésirables graves survenus chez 36 patients (2,7 %) sous apixaban et 30 patients (2,2 %) sous rivaroxaban.
Plus de 50% de réduction du risque hémorragique
Ces résultats apportent pour la première fois un niveau de preuve de grade 1 issu d'un essai randomisé prospectif comparant directement les deux anticoagulants oraux les plus utilisés dans la MTEV aiguë. La réduction de plus de moitié du risque hémorragique cliniquement significatif avec l'apixaban par rapport au rivaroxaban est un résultat robuste, cohérent avec plusieurs signaux déjà observés dans des études observationnelles, et qui devrait influencer les pratiques cliniques et les recommandations. L'hypothèse physiopathologique la plus plausible pour expliquer cette différence réside dans la durée et l'intensité de la phase de charge : la phase de rivaroxaban à 15 mg deux fois par jour se prolonge trois fois plus longtemps que celle de l'apixaban, entraînant une exposition anticoagulante cumulative plus importante durant les premières semaines, période à risque hémorragique particulièrement élevé.
Ces données constituent un argument solide pour privilégier l'apixaban lorsque le choix entre ces deux molécules est possible chez un patient traité pour MTEV aiguë, en particulier chez les patients à risque hémorragique accru.
