Myélome multiple : intérêt d’une stratégie de consolidation adaptée à la maladie résiduelle

L’essai MIDAS étudie une stratégie d’induction par l’association Isa-KRd chez des patients avec un myélome en 1ère ligne, avec une consolidation guidée par l’évaluation de la MRD en fin d’induction. Cette induction a permis d’obtenir un taux de réponse globale de 95%, dont 47% de MRD négative, posant la question de la pertinence de l’autogreffe en consolidation chez les bons répondeurs.

Le traitement d’induction des patients atteints de myélome multiple, éligibles à la greffe, comporte une quadruplette associant inhibiteur du protéasome, anti-CD38, lenalidomide et dexaméthasone.

L’étude MIDAS est un essai multicentrique, randomisé de phase III, visant à évaluer une stratégie de consolidation guidée par la maladie résiduelle (MRD) après une induction comportant isatuximab + carfilzomib + lenalidomide + dexaméthasone (IsaKRD).

L’induction par Isa-KRD conduit à des taux élevés de réponse

Cette étude a inclus 791 patients éligibles à la greffe, 96 % (757) ont complété l’induction de 6 cycles d’IsaKRD. L’âge médian est de 59 ans, 13 % avaient un stade ISS III, 5% un score R-ISS III, 8 % des anomalies cytogénétiques de haut risque selon les critères IMWG 2024.

En fin d’induction, le taux de réponse globale est de 95%, dont 91 % de très bonne réponse partielle ou mieux, et 47% de MRD négative à 10⁻⁶ (63% au taux de 10−5). Au cours de l’induction, 7 patients ont progressé ; 5 sont décédés (1 lié à la maladie, 2 à des événements cardiaques, 2 à d’autres causes).

Pas de nouveau signal de toxicité ni de difficultés de recueil des CSH

Les événements indésirables de grade 3/4 les plus fréquents sont la neutropénie (25 %), la thrombocytopénie (5%), les infections (7 %) ; il est rapporté 13% de neuropathie périphérique (tous grades). Il n’est pas rapporté de toxicité cardiaque ; 10 patients (1%) ont présenté une hypertension artérielle de grade 3-4.

Ce traitement d’induction n’a pas entravé la collecte de CSH pour réalisation de l’autogreffe : deux greffons ont pu être recueillis chez 721 patients (94%), après mobilisation par G-CSF, et plerixafor dans 85% des cas.

Les résultats de l’induction sont très encourageants en termes d’efficacité et de tolérance, avec des taux de MRD négative rarement atteints en fin d’induction. Il sera nécessaire cependant de confirmer le maintien dans le temps de cette MRD négative (MRD soutenue). Il n’a pas été observé de toxicité inattendue.

Les résultats de cet essai, s’ils se confirment, pourraient remettre en question la pertinence de l’autogreffe pour tous, notamment chez les patients déjà MRD-négatifs en fin d’induction.