Incontinence mixte : Botox ou bandelette font jeu égal en première ligne

Chez les femmes souffrant d’incontinence urinaire mixte modérée à sévère, le Botox vésical n’est pas supérieur à la bandelette sous-urétrale à 6 mois. Ces résultats confortent une approche individualisée selon les préférences et les priorités de la patiente ou l’évolutivité de l’incontinence.

L’incontinence urinaire mixte (IUM), combinaison d’incontinence d’effort et d’urgence, touche près de 30 % des femmes de plus de 60 ans, avec un fort retentissement sur la qualité de vie. L’approche thérapeutique après échec des traitements conservateurs reste débattue, en particulier sur l’ordre de traitement de ses composantes. L’essai randomisé de phase 3 MUSA visait à déterminer si le traitement de la composante d’urgence par onabotulinumtoxine A (Botox) était plus efficace que le traitement chirurgical de la composante d’effort par bandelette sous-urétrale.

Au total, 150 femmes âgées en moyenne de 59 ans, présentant une incontinence urinaire mixte modérée à sévère malgré traitements conservateurs, ont été randomisées entre injection dans le Detrusor de 100 U de Botox ou pose d’une bandelette. D’après les résultats publiés dans The JAMA, à 6 mois, les deux groupes ont montré une amélioration significative du score total de l’Urogenital Distress Inventory (UDI), sans différence statistiquement significative entre eux (−66,8 points pour le Botox vs −84,9 pour la bandelette ; différence moyenne : 18,1 points ; p=0,12).

Bénéfices partagés selon la composante traitée, sans différence sur la tolérance

En analyse des critères secondaires, la bandelette montrerait un gain supérieur sur le sous-score d’incontinence à l’effort (−45,2 vs −25,1 ; p<0,001), tandis que l’amélioration des symptômes d’urgence serait comparable entre les deux groupes (−32,9 vs −27,4 ; p=0,27). Cela suggère un effet croisé inattendu du Botox sur les fuites à l’effort.

La tolérance a été similaire dans les deux bras, sans différence significative sur les événements indésirables. À 12 mois, près de 30 % des femmes du groupe bandelette ont eu recours au Botox, et 15 % de celles traitées par Botox ont reçu une bandelette, témoignant du caractère évolutif et souvent incomplet du contrôle symptomatique à long terme. À noter : une seconde injection de Botox a été réalisée chez 12,7 % des patientes à 6 mois, et 28,2 % à 12 mois.

Des données robustes pour guider la décision partagée en pratique

Menée sur 7 centres américains entre 2020 et 2023, l’étude MUSA a inclus des patientes ayant toutes échoué aux traitements conservateurs initiaux, assurant une bonne représentativité des cas sévères en pratique. Le critère principal (score UDI) est un outil validé et pertinent, en cohérence avec la perception subjective des patientes, souvent plus informative que les mesures urodynamiques isolées.

D’après un éditorial associé, ces résultats renforcent les conclusions de l’essai ESTEEM, qui avait déjà montré un bénéfice sur les symptômes d’urgence après bandelette seule. L’étude MUSA ne tranche pas en faveur d’un traitement unique mais suggère que les deux options sont efficaces, avec des modalités, effets attendus et acceptabilité différents. En pratique, le choix du traitement doit s’appuyer sur les préférences de la patiente, ses priorités symptomatiques, et les contraintes de chaque procédure.

Des recherches complémentaires sont nécessaires pour identifier des phénotypes prédictifs de réponse et optimiser les séquences thérapeutiques. L’incontinence urinaire mixte apparaît ici comme une pathologie chronique nécessitant une stratégie évolutive et multimodale.