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Infectiologie

Covid-19 : réfléchir sur les objectifs avant de préconiser une 3ème dose pour tous

Même avec le variant Delta, il n’est pas sûr qu’il soit nécessaire de faire une 3ème dose pour tous car les hospitalisations n’augmentent pas actuellement chez les vaccinés. Seuls les immunodéprimés et les personnes les plus âgées pourraient réellement bénéficier de cette « booster dose ».

  • Par le Dr Jean-Paul Marre
  • Irina_Strelnikova/istock
  • 21 Aoû 2021
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    Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis reprennent « du poil de la bête » maintenant que Donald Trump est parti. Ils viennent, en effet, de publier coup sur coup trois études Covid-19 très intéressantes, mais dont les interprétations divergent.

    Selon les responsables fédéraux américain, ces études montreraient que l’efficacité des vaccins contre les infections à SARS-CoV-2 pourrait diminuer au fil du temps et qu’une 3ème dose (ou « booster dose ») serait nécessaire pour tous les américains dans les mois à venir.

    Mais d’autres experts indépendants, interviewés par le New York Times, pensent que ces études montrent surtout que les hospitalisations n’augmentent pas chez les vaccinés. Il ne serait donc pas nécessaire de recommander des injections de rappel pour toutes les personnes en bonne santé, mais seulement chez les personnes immunodéprimées et les résidents des maisons de retraite.

    Réduction persistante des hospitalisations et les décès

    Prises ensemble, les études montrent que, bien que les vaccins restent très efficaces contre les hospitalisations et les décès, la protection qu'ils constituent contre les infections par le virus s'est réduite ces derniers mois. Elles indiquent que les vaccins réduisent actuellement d'environ 55% le risque d’infection, de 80% le risque d’infection symptomatique et de plus de 90% le risque d’hospitalisation.

    Plutôt qu’un amenuisement immunologique de la protection vaccinale avec le temps, la réduction apparente de l'efficacité des vaccins contre les infections pourrait être liée à une exposition accrue au variant Delta, plus contagieux que les précédents, lors d'interactions sociales sans masques et sans contraintes, plus fréquentes récemment.

    Pour la population normale, une 3ème injection renforcerait probablement l'immunité et le niveau de protection vaccinale, mais le bénéfice réel pourrait donc être minime, et pas forcément supérieur à celui obtenu par un renforcement des mesures de protections comme en portant un masque et en évitant les repas en intérieur et les bars bondés. C’est l’analyse pénétrante des experts interrogés par le New York Times.

    Prendre en compte la contagiosité

    L'une des études des CDC a analysé l'efficacité protectrice des vaccins chez les résidents de près de 4 000 maisons de retraite, du 1er mars au 9 mai, soit avant l'apparition du variant Delta aux Etats-Unis, et de près de 15 000 maisons de retraite du 21 juin au 1er août, lorsque le variant Delta est devenu dominant lors des nouvelles infections.

    Entre ces deux périodes, le niveau de protection vaccinale contre les infections aurait baissé de 75% à 53% chez ces personnes âgées. Ce déclin de la protection contre les infections peut, bien sûr, être lié à une baisse d’efficacité des vaccins au fil des mois, mais il pourrait également résulter de la propagation du variant Delta aux Etats-Unis et de la reprise des visites familiales sans masque au cours de la 2ème période. À noter que, dans cette étude, l’analyse n'a pas porté sur l’impact des vaccins contre les formes graves. 

    Pas de baisse d’efficacité chez les personnes âgées

    Des données provenant d'Israël avaient suggéré que l'immunité contre l'infection avait diminué chez les adultes vaccinés âgés de 65 ans ou plus dans ce pays. Mais une deuxième étude a évalué les données de l'État de New York entre le 3 mai et le 25 juillet, date à laquelle la fréquence du variant Delta a augmenté pour représenter plus de 80% des nouveaux cas d’infection.

    L'efficacité protectrice des vaccins pour prévenir ces infections a diminué globalement de 91,7% à 79,8% sur cette période mais elle a connu sa plus forte baisse chez les adultes jeunes, âgés de 18 à 49 ans (de 90,6% à 74,6%), ceux qui sont souvent les moins susceptibles de prendre des précautions et les plus susceptibles d’avoir de multiples interactions sociales. A contrario, l'efficacité protectrice des vaccins contre les hospitalisations chez les personnes âgées n’a quasiment pas bougé.

    In fine, bien que des personnes entièrement vaccinées de tous âges aient été infectées par le virus, les vaccins sont restés tout aussi efficaces pour prévenir les formes graves et les hospitalisations dans cette étude. Les adultes de 65 ans ou plus y y sont plus susceptibles d'être hospitalisés que les autres groupes d'âge, mais il n’y a pas de différence selon leur statut vaccinal.

    Maintien de l’efficacité contre les hospitalisations

    La troisième étude des CDC a également montré que les vaccins auraient une efficacité protectrice de 90% contre les hospitalisations aux USA tout au long d’un suivi de 24 semaines (mars à juillet 2021), malgré l’émergence du variant Delta. Les vaccins seraient seulement moins protecteurs chez les personnes immunodéprimées, mais ces personnes pourraient répondre à une dose supplémentaire de vaccin, comme cela a été démontré dans des études avec les vaccins Pfizer et Moderna.

    Pour mémoire, pour protéger ces personnes vulnérables, tous les membres de leur entourage devraient aussi être vaccinés et continuer à porter des masques.

    Une stratégie fonction des objectifs

    Si l'objectif est de réduire les hospitalisations, les vaccins actuels sont toujours aussi efficaces. Il faut donc vacciner plus de personnes pour réduire la circulation du virus (à l’international aussi) et maintenir les précautions usuelles comme le port du masque lors des réunions en intérieur. On peut cependant faire une 3ème dose chez les personnes fragiles et immunodéprimées.

    Si l'objectif est de prévenir les infections à SARS-CoV-2, ces mêmes experts pensent qu’il serait peut-être plus pertinent de mettre au point un rappel du vaccin par voie nasale (développement en cours), qui serait plus efficace pour induire une immunité locale dans le nez et la gorge, voies par où le virus pénètre dans l'organisme. De la même façon, on peut remarquer qu'Israël est vacciné à 100% avec le vaccin Pfizer et se poser la question d'une vaccination croisée en changeant de vaccin pour cette 3ème dose, ce qui apporterait une plus grande variété d'anticorps.

    En pratique, les 3èmes doses ne deviendraient justifiées dans toute la population, uniquement si les vaccins ne parvenaient plus à prévenir les hospitalisations dues au Covid-19 avec un autre variant. L’objectif serait alors d’adapter ces vaccins au nouveau variant. En attendant, il vaudrait peut-être mieux garder les doses actuellement disponibles pour vacciner le reste du Monde.

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    JDF