Polyarthrite rhumatoïde : la chondrocalcinose constitue un risque

La chondrocalcinose articulaire s’inscrit dans le spectre des maladies à dépôts de pyrophosphate de calcium (CPPD), qui peut se manifester par des tableaux aiguës ou chroniques inflammatoires « pseudo-rhumatoïdes », parfois difficiles à distinguer d’une polyarthrite rhumatoïde (PR). Le diagnostic de certitude repose sur l’identification de cristaux de pyrophosphate de calcium (CPP) dans le liquide synovial, mais en pratique la radiographie est fréquemment utilisée comme marqueur indirect de chondrocalcinose, exposant à un risque d’erreur diagnostique.

Des travaux antérieurs ont montré que PR et dépôts de CPP peuvent coexister et que des cristaux sont retrouvés dans 19 à 26% des liquides synoviaux de patients PR, avec une fréquence plus élevée en cas de PR séronégatives, renforçant l’hypothèse d’une confusion diagnostique. L’étude, publiée dans Seminars in Arthritis and Rheumatism, vise à décrire, dans une grande cohorte de vétérans, le profil des patients ayant à la fois une PR avec des lésions radiologiques typiques et des dépôts de PPC concomitants et à tester si cette association pèse sur la trajectoire thérapeutique et le pronostic, notamment en cas de séronégativité.

Plus de corticoïdes et d’escalade thérapeutique en particulier chez les PR séronégatives

Parmi 2 771 vétérans américains inclus dans le registre VARA, 64 (2,3 %) ont reçu un diagnostic de chondrocalcinose/CPPD à l’inclusion, soit une fréquence nettement supérieure à celle estimée dans la population générale des vétérans via les codes (0,52 %), suggérant une entité sous-détectée ou associée chez les PR. Les patients PR avec chondrocalcinose sont plus âgés (68,5±9,0 vs 64,2±11,0 ans ; p<0,001), plus comorbides, avec davantage d’arthrose associée (93,8 % vs 80,1 % ; p=0,007), et moins souvent des ACPA positifs (63,5 % vs 77,8 % ; p=0,01). À l’échelle de la cohorte, les marqueurs de sévérité (nodules, érosions) et les mesures d’activité sont similaires au départ, et la probabilité d’atteindre une faible activité au cours du suivi est numériquement moindre sans différence statistiquement significative.

En revanche, la stratification par statut auto-anticorps met en évidence un sous-groupe à risque : chez les PR séronégatives, la chondrocalcinose s’accompagne d’un recours accru à la prednisone (OR 2,44 ; IC à 95 % 1,15–5,22) et d’initiations plus fréquentes de b/tsDMARDs (OR 2,79 ; IC à 95 % 1,46–5,32). Dans ce même sous-groupe, les taux de prothèses articulaires et de décès sont plus élevés au suivi, suggérant une trajectoire plus défavorable lorsque la chondrocalcinose est associée ou lorsque le diagnostic initial de PR est discutable.

Quand la chondrocalcinose mime la polyarthrite rhumatoïde : un enjeu clinique

Cette analyse s’appuie sur le registre VARA (Veteran’s Affairs Rheumatoid Arthritis), composé de patients avec PR diagnostiquée par rhumatologue et répondant aux critères ACR 1987, ce qui limite en partie la mauvaise classification habituelle des bases administratives. La chondrocalcinose/CPPD a été identifiée par codes, puis les auteurs ont comparé les caractéristiques à l’inclusion et modélisé, par régression logistique multivariée, la faible activité, l’usage de prednisone et l’initiation de traitements de fond synthétiques ou biologiques au cours du suivi, avec ajustements sur des facteurs préspécifiés et des analyses stratifiées selon la séropositivité. La limite majeure est la sensibilité probablement faible de l’algorithme (sous-diagnostic), l’absence de confirmation systématique par cristaux ou imagerie, et une généralisabilité restreinte (cohorte de vétérans, majoritairement masculine et âgée). La taille de l’échantillon analysé reste modeste, réduisant la puissance de certaines comparaisons et facteurs de risque traditionnels de chondrocalcinose associés.

Selon les auteurs, devant une PR dite séronégative, d’apparition tardive, comorbide, avec arthrose associée et réponse incomplète conduisant à une surconsommation de corticoïdes et des switches de traitements de fond répétés, la chondrocalcinose doit devenir un diagnostic activement recherché (ponction articulaire si possible, radiographies ciblées, échographie). Identifier une chondrocalcinose concomitante ou une mauvaise classification peut éviter une escalade inadaptée des traitements de fond et orienter vers une stratégie thérapeutique plus appropriée. Les perspectives reposent sur des études prospectives avec dépistage systématique (imagerie standardisée, extraction de comptes rendus par NLP) et sur des cohortes plus diverses pour préciser l’impact réel de la chondrocalcinose sur le pronostic des PR séronégatives.