LDL cholestérol : "lower" n’est pas forcément "better"

En prévention cardiovasculaire secondaire, viser moins de 0,70 g par litre de LDL cholestérol, ne fait pas mieux que maintenir ce taux entre 0,7 et 1g/ litre , selon un registre paru le JAMA Internal Medicine. Ce registre de plus de 30 000 patients coronariens, stables, chroniques, pose effectivement la question de savoir, si dans la vie réelle, un abaissement très marqué du cholestérol par un traitement agressif, est associé à un meilleur pronostic cardiovasculaire. Actuellement c’est l’attitude qui prévaut, préconisée à la fois dans les recommandations européennes qui placent la barre à 0,7 g/L de LDL, et qui correspondent aussi aux tendances américaines qui, il faut préciser, n'ont pas établi de véritables recommandations dans ce sens. A noter que ces coronariens stables sont aussi identifiés comme bons observants, c’est à dire qu'ils sont observants à 80% à un traitement par statine. Par ailleurs ils sont  bien tolérants. L’étude consiste à observer les évènements qui surviennent en fonction du taux de LDL cholestérol.

Entre 1g et 07 g/L

Une notion importante à préciser car il n’y a pas dans ce registre d’objectif de niveau de cholestérol à atteindre, mais il consiste en une simple observation entre le niveau de LDL et les évènements graves. Graves, c’est à dire IDM, AVC, angor instable, pontage, angioplastie et décès. 31 700 patients ont été inclus, suivis pendant une année. Les meilleurs résultats sont obtenus chez ceux qui maintiennent un taux de cholestérol compris entre 0,7 g/L et 1 g/L. 

 

A noter cependant, que les patients qui sont en dessous de 0,7g/L ont quand même un meilleur pronostic que ceux qui sont au-dessus d’ 1g/L.

Mais que penser alors des études qui jusqu’à présent montraient le contraire, à savoir « lower is better » ? En fait aucune étude d’intervention réalisée jusqu’à présent n’a été faite pour titrer un traitement anticholestérol et l’adapter à un objectif.

Donc remise en question du dogme, mais ce registre ne livre pas pour autant des précisions sur les doses ou le type de statines à donner. On peut cependant supposer que les patients du groupe en dessous de 0,7 g/L ont dû avoir, très majoritairement, un traitement qualifié d’agressif, c’est-à-dire des statines les plus puissantes aux doses les plus élevées. Quant aux effets secondaires, François Philippe reste un peu sur sa faim. L'étude n'apporte pas de précisions sur la tolérance au traitement, en particulier dans les groupes en-dessous de 0,7 et de plus la durée de l'observation n'est pas très longue.

Un peu court en suivi, mais l’équipe israélienne qui a fait ce registre a déjà l’expérience de ce type d’études, avec ce profil de population et a donc des éléments pour penser qu’un an suffit pour faire émerger des résultats. Reste à savoir si ces résultats vont changer quelque chose. Pour François Philippe, rester entre 1 g et 0,7 est la bonne stratégie.