Insuffisance cardiaque : un nouveau traitement inotrope réduit le risque de réhospitalisations

L'étude GALACTIC-HF (Global Approach to Lowering Adverse Cardiac Outcomes Through Improving Contractility in Heart Failure) montre que l’omecamtiv mecarbil, un nouveau médicament inotrope qui ne passe pas par la voie calcique intracellulaire, réduit significativement le risque d'événements liés à l'insuffisance cardiaque chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF), sans augmenter la mortalité.

Ce sont les résultats d’une vaste étude de phase III présentée en Late-breaking abstract lors du congrès 2020 de l'American Heart Association. Cette étude est publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine.

Validation du critère primaire

GALACTIC-HF montre que les patients recevant de l’omecamtiv mecarbil ont significativement moins de risque d’avoir une défaillance cardiaque ou de décéder d'une maladie cardiovasculaire (critère primaire). Le bénéfice sur le taux de réhospitalisation en majeur mais il n’y a, sur l’ensemble de la population, pas de différence sur la mortalité cardiovasculaire, mais cela devra être regardé dans les groupes de malades les plus sévères.

Ce myotrope, un inotrope qui ne passe pas par la voie calcique intracellulaire, a un effet d’autant plus important que les malades ont une fraction d'éjection plus faible (en particulier si la fraction d'éjection systolique est inférieure ou égale à 28%), indiquant une insuffisance cardiaque plus avancée. Logiquement, la concentration dans le sang du peptide natriurétique de type B N-terminal est réduite chez les patients traités avec l’omecamtiv mecarbil.

Il n'y a pas de différence significative concernant les effets indésirables entre le groupe omecamtiv mecarbil ou le groupe placebo. Les effets secondaires, qui limitent généralement l'utilisation des traitements actuels de l'insuffisance cardiaque, tels que les effets sur la pression artérielle, la fréquence cardiaque, les niveaux de potassium ou la fonction rénale, n'ont pas été observés.

Vaste étude de phase 3

GALACTIC-HF est un essai de phase 3, multicentrique, randomisé, en double aveugle versus placebo sur plus de 8 000 patients dans 35 pays. Les malades recrutés souffraient d'une insuffisance cardiaque chronique à fraction d'éjection basse, ou HFrEF, qui étaient hospitalisés pour décompensation aiguë ou avec des antécédents récents d'hospitalisation ou de visite aux urgences pour insuffisance cardiaque dans l'année précédant le dépistage (pour l’inclusion, une FES ≤ 35% était nécessaire).

Le critère principal composite associe un premier événement lié à l'insuffisance cardiaque (hospitalisation ou visite aux urgences pour insuffisance cardiaque) ou un décès de cause cardiovasculaire.

Les participants sont principalement des hommes (79%) avec un âge moyen de 66 ans et une fraction d'éjection moyenne de 27%. Ils ont de nombreuses comorbidités et 62% souffrent d'une maladie coronarienne, 40 % ont un diabète de type 2, 70% une hypertension artérielle, 36% une insuffisance rénale chronique et 25% étaient hospitalisés au moment de l’inclusion.

Une nouvelle classe médicamenteuse

L’omecamtiv mecarbil est le premier d'une classe de médicaments cardiaques appelés « myotropes » qui ciblent sélectivement le muscle cardiaque pour améliorer les performances cardiaques sans passer par la voie calcique intra-cellulaire. En effet, l’omecamtiv mecarbil se lie à la myosine cardiaque, la protéine du cœur qui transforme l'énergie chimique en travail mécanique, et optimise sa liaison avec l’actine, ce qui favorise la contraction du muscle.

Des études antérieures ont montré que l’omecamtiv mecarbil améliorait bien la fonction cardiaque en augmentant l'efficacité de l'interaction entre la myosine et l'actine, une autre protéine impliquée dans la contraction du muscle cardiaque. Dans une étude de phase 2 qui a précédé GALACTIC-HF, l’omecamtiv mecarbil avait augmenté les mesures de la performance et de la fonction cardiaque. GALACTIC-HF s'est focalisé sur l'évaluation de l'effet de ce médicament potentiel chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique.

Une redéfinition des recommandations

L'essai a inclus un large éventail de patients hospitalisés et non-hospitalisés, et ces résultats serviront de base à l’incorporation de l'omecamtiv mecarbil dans la stratégie de prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique. Une fraction d'éjection de 40% ou moins est utilisée pour définir le HFrEF mais le bénéfice maximum semble s’observer en dessous d’une FES à 28%.

Cette étude fournit des preuves substantielles caractérisant l'efficacité et la sécurité de l'omecamtiv mecarbil, qui a été admis en « procédure accélérée » comme nouvelle option de traitement de l'insuffisance cardiaque par la Food and Drug Administration américaine en mai 2020. Nous attendons les prochaines publications de cette étude.