Covid-19 : le taux de mortalité a chuté chez les patients les plus malades

Alors que le virus a continué sa circulation pendant l'été et que sa diffusion explose littéralement pendant l'automne, les taux de survie des patients Covid+ gravement malades, s'améliorent nettement.

Dans les hôpitaux new-yorkais où 30% des malades Covid+ sévères mourraient en mars, le taux de mortalité est tombé à 3% fin juin, selon le New York Times.

Une tendance similaire a été observée en Grande-Bretagne : fin mars, quatre personnes sur dix admises en soins intensifs finissaient par y décéder. Fin juin, le taux de survie était de plus de 80% selon un article en pre-print de la University of Exeter Medical School.

Réduction de 70% de la mortalité

Les chercheurs de New-York University Langone Health ont analysé les résultats de plus de 5 000 patients hospitalisés dans trois hôpitaux de mars à août. Ils concluent que l'amélioration de la survie est réelle et n’est pas seulement due à la régression de l’épidémie à la fin du printemps 2020.

Même en tenant compte des différences d'âge, de sexe, de race, des comorbidités et de la gravité des symptômes, y compris le niveau d'oxygène dans le sang à l'admission, ils constatent que le taux de mortalité dans ces hôpitaux new-yorkais a considérablement diminué, passant de 25,6% en mars à 7,6% en août.

Amélioration continue à partir de la fin mars

L'étude menée en Grande-Bretagne a analysé la survie à 30 jours de 14 958 malades Covid+ hospitalisés en soins intensifs (intubés ou pas) dans toute l'Angleterre, du 1er mars au 30 mai.

Même après ajustement sur les différences d'âge, de sexe, d'origine ethnique et de comorbidités (l'étude n'a pas tenu compte de la gravité de la maladie à l'admission), les auteurs concluent que la survie se serait améliorée d'environ 10% chaque semaine après la fin mars pour les patients en soins intensifs.

Pas de remède miracle

Ce n’est pas un élément en particulier mais une combinaison de progrès qui a permis cette amélioration nette du pronostic des malades Covid+ hospitalisés. Au fur et à mesure les médecins ont appris à connaître cette nouvelle maladie : meilleure régulation et orientation des malades, meilleure adaptation de l’oxygénation, individualisation du traitement anti-inflammatoire, ajustement du traitement anticoagulant au risque thrombotique majoré...

Un autre problème au printemps, était que les hôpitaux des régions durement touchées étaient complètement débordés. Les malades arrivaient tard à l’hôpital et ils attendaient souvent avant d’être soignées. Les médecins qui n'avaient pas travaillé en soins intensifs depuis de nombreuses années ont été appelés à soigner des patients gravement malades. Les infirmières et les aides-soignants manquaient. Enfin, les équipements de protection n’étaient pas disponibles en quantité suffisante.

Mieux oxygéner les malades graves

Grâce aux médecins italiens, la connaissance du stade où les malades doivent être intubés et mis sous respiration artificielle et quand ils ne doivent pas l’être s’est améliorée. Au début, les malades sévères étaient mis sous ventilation mécanique quasi systématiquement mais, avec le manque d’appareils de respiration artificielle et les études contrôlées, les médecins italiens, ont appris à fournir aux malades l'oxygène supplémentaire par des moyens moins invasifs (oxygénation au masque type CPAP), et à retarder la ventilation mécanique, voire à l'éviter complètement chez certains.

Les médecins ont également appris comment surveiller les niveaux d'oxygène lorsque les malades sont chez eux afin de pouvoir les hospitaliser au bon moment. Ils ont également appris à placer les malades en réanimation sur le ventre pour mieux les ventiler.

Une suite de progrès basés sur les études cliniques

À la mi-juin, l’essai randomisé Anglais RECOVERY a prouvé que le traitement des malades hyperinflammatoires avec la dexaméthasone, un stéroïde bon marché, réduisait d'un tiers les décès des patients sous respirateur et d'un cinquième ceux des patients qui recevaient une supplémentation en oxygène, alors que les premières recommandations de la Chine et de l'Italie étaient de ne surtout pas les utiliser. Le groupe français CORIMMUNO a démontré le même bénéfice avec le tocilizumab, un anticorps anti-récepteurs de l’IL6 et des études sont en cours pour voir s’il y a un bénéfice à les associer chez certains malades.

Les médecins ne savaient pas non plus au début que cette maladie causée par un nouveau virus provoquait des thromboses veineuses, mais aussi artérielles sur vaisseaux sain avec un risque vital. Désormais, les malades Covid+ sont mis sous anticoagulants dès le début du traitement et les doses sont ensuite augmentées en fonction du niveau de gravité de la maladie. Enfin, il y a encore quelques espoirs sur des antiviraux (remdésivir) à un stade précoce et des immunomodulateurs (interféron bêta-1a) lors de l’hospitalisation pour pneumonie hypoxémiante.

Une situation qui reste grave

Le taux de mortalité de la Covid-19 reste cependant élevé, plus élevé que celui de la grippe ou d'autres maladies respiratoires. Mais la maladie est non seulement mortelle à court terme, probablement 10 fois plus qu'une mauvaise grippe, mais elle a aussi des complications à long terme qui sont encore mal évaluées. Un syndrome post-Covid touche, en effet, de nombreux malades guéris de la Covid-19 avec des problèmes respiratoires, cardiaques et neurologiques chroniques, ainsi que des séquelles variées.

Chez les médecins qui ont été confrontés à cette nouvelle maladie, causée par un agent pathogène inconnu avant son apparition à Wuhan, en Chine, à la fin de l'année dernière, la courbe d'apprentissage a été incroyablement rapide. Les médecins ont échangé des informations directement via les réseaux sociaux et ont pu s’appuyer sur des faits validés à partir d'une rafale d'études qui ont elles-mêmes été partagées avec une rapidité sans précédent, souvent dès le stade du pre-print.

Des polémiques insupportables

Le côté négatif a été les polémiques entretenues par certains médecins qui se sont fourvoyés ou ont voulu faire leur auto-promotion. Ceci a bien sûr été immédiatement relayé sur les réseaux sociaux et exploité par les populistes de tout poil. Mais cela semble s’améliorer petit-à-petit devant la réalité qui les rattrapent.

Par contre, avec la diffusion exponentielle de la pandémie cet automne, les experts s'inquiètent face à une multiplication exponentielle des cas qui pourrait submerger les hôpitaux et obérer, ou réduire à néant, ces acquis remarquables. Inutile de dire que les premiers vaccins, qui arrivent dans quelques mois seulement, sont attendus avec impatience.