Rectocolite hémorragique : les nouvelles recommandations de l’AGA

Après ses recommandations sur les formes minimes à modérées de RCH en 2019, pour lesquelles les salicylés sont la pierre angulaire du traitement, l’AGA, l’American Gastroenteroly Association, vient d’actualiser ses recommandations pour les formes modérées à sévères de la maladie, qui concerneraient quelques 15% des patients selon les études de cohorte.

Chez les patients adultes pris en charge en ambulatoire, l’AGA préconise de recourir plutôt à une biothérapie (infliximab, adalimumab, golimumab, védolizumab, tofacitinib, ustékinumab), toutes les études ayant monté leur supériorité sur le placebo.  Il s’agit là de la seule recommandation de niveau « fort » de cette publication.  

Chez les sujets naïfs de traitement biologique, les experts suggèrent de se tourner plutôt vers l’infliximab ou le védolizumab que vers l’adalimumab pour induire la rémission.  Un choix qui doit être modulé en fonction des préférences du patient entre l’efficacité et la facilité d’utilisation, en particulier s’il présente une forme pas trop sévère.

Les préférences du patient prises en compte

Chez ceux ayant déjà reçu une biothérapie, notamment les non-répondeurs à l’infliximab, l’AGA préconise de faire appel à l’ustékinumab ou au tofacitinib plutôt qu’au védolizumab ou l’adalimumab, pour l’induction et la rémission. Là aussi le choix est modulé en fonction des préférences du patient entre efficacité et sécurité d’utilisation de la biothérapie. Le védolizumab est ainsi une alternative raisonnable.  

L’AGA se positionne contre l’utilisation des thiopurines en monothérapie, que ce soit pour l’induction ou pour la rémission, mais suggère de recourir à ce type de traitement plutôt qu’à aucun pour le maintien de la rémission. Elle est également contre l’administration de méthotrexate en monothérapie pour l’induction ou le traitement d’entretien.

Biothérapie et/ou immunomodulateurs précocement

L’AGA plaide en faveur de l’administration précoce d’une biothérapie, associée ou non à un traitement immunomodulateur plutôt qu’une stratégie par étape après échec des salicylés. Cette dernière approche peut cependant être préférée par les personnes ayant une maladie moins sévère, pour lesquels le profil de tolérance du traitement compte plus que son efficacité.

Les recommandations précisent également la conduite à tenir chez les patients hospitalisés ayant une forme sévère résistante aux corticoïdes par voie intraveineuse, les experts de l’AGA suggèrent de faire appel à l’infliximab.