Thrombus mural : un mauvais pronostic malgré l’anticoagulation

Les thromboses intraventriculaires gauches, ou thrombus mural, restent une complication non négligeable des cardiopathies ischémiques et non ischémiques. Elles sont associées à un risque élevé de décès et d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE), comme le souligne une étude publiée dans le JACC.  

Les modalités de l’anticoagulation doivent être optimisées pour favoriser la régression du thrombus et réduire la mortalité.

15 à 25% des cas

L’incidence des thromboses du ventricule gauche après un infarctus du myocarde a été largement réduite, notamment avec le recours aux stratégies de reperfusion. Mais, selon les données épidémiologiques, elles toucheraient encore de 15 à 25% des patients après un infarctus du myocarde avec sus-élévation du segment ST.

Les recommandations américaines et européennes préconisent l’administration d’antivitamines K pendant au mois 3 à 6 mois, l’adjonction d’un traitement antiplaquettaire étant discuté au cas par cas. Les anticoagulants oraux directs n’ont jusqu’alors pas été évalués dans des essais cliniques.

Plus de 90 000 échographies analysées

L’analyse de plus de 90 000 compte-rendus d’échographies consécutives réalisées entre janvier 2011 et décembre 2017 au sein du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière a permis de retrouver 159 cas de thrombose intraventriculaire gauche, confirmée par deux experts indépendants.

Les patients, âgés en moyenne de 58 ans (78,6 % de cardiopathie ischémique, dont un STEMI dans un tiers des cas), avaient été traités par antivitamine K dans 48,4% des cas, par héparine dans 27,7% des cas, et par anticoagulant oral direct dans 22,6% des cas.  Plus des deux tiers avaient aussi reçu un traitement antiplaquettaire (67, 9%) des cas.

Une réduction du thrombus est rapportée chez 121 patients (76,1%), avec une régression totale chez 99 patients (62,3% des cas), dans un délai médian de 103 jours (de 32 à 392 jours).

37% d’événements CV majeurs à un an

L’étude, dont c’était l’un des objectifs, permet de mettre en évidence deux facteurs indépendamment associés à la régression : cardiopathie non ischémique et petite taille initiale du thrombus.

L’incidence des événements cardiovasculaires majeurs est élevée, de 37,1% au terme d’un suivi médian de 632 jours : 18,9% de décès, 13,3% d’accidents vasculaires cérébraux et 13,2% d’hémorragies majeures.

Mortalité réduite en cas de régression

Le taux de MACE est de 35,4% chez les patients ayant eu une régression totale du thrombus, comparativement à 40% chez ceux dont le thrombus avait persisté (p = 0,203). Toutefois la mortalité est significativement réduite en cas de régression totale du thrombus ((HR: 0.48; 95% CI: 0.23 to 0.98; p = 0.039), tandis que le risque hémorragique est plus élevé en cas de thrombus persistant ( (9.1% vs. 12%; HR 0.34; 95% CI: 0.14 to 0.82; p = 0.011).

Une fraction d’éjection ventriculaire gauche supérieure ou égale à 35 % et un traitement anticoagulant de plus de 3 mois sont associés à un moindre risque de MACE. La prise en charge des patients doit ainsi être redéfinie afin d’améliorer le pronostic de ces thromboses, aujourd’hui assez péjoratif.

 

Latucca B et al. Antithrombotic Therapy for Patients With Left Ventricular Mural Thrombus. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr, 75 (14) 1676-1685.