Rhumatologie
Polyarthrite rhumatoïde en rémission : baisser ou arrêter les doses d’anti-TNF selon les malades
La rémission dans la polyarthrite rhumatoïde est de plus en plus fréquente avec les biothérapies et le traitement précoce. Ce traitement par biothérapies peut devenir de plus en plus précoce, s’il est possible de l’arrêter ou de le baisser.
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L’enjeu d’arrêter ou de diminuer les biothérapies est bien sûr médical, mais il est surtout économique, compte tenu du coût de ces traitements. Une PR sur 3, en rémission sous MTX et anti-TNF, peut interrompre son traitement de façon prolongée. Mais on ne sait pas s’il faut arrêter progressivement ou brutalement un anti-TNF, ou s’il faut continuer à faible dose.
Une étude en double aveugle et double placebo a comparé 3 modalités d’arrêt de traitement chez des polyarthrites rhumatoïdes en rémission à 1 an avec un traitement associant méthotrexate et anti-TNF. Ces malades ont été randomisés entre : un groupe « MTX + anti-TNF ½ dose », un autre groupe « méthotrexate seul » et un 3e groupe « double placebo ». Ils ont été suivis 39 semaines sous ce traitement, puis tout traitement a été arrêté dans les 3 groupes.
Pas de supériorité nette de l’interruption progressive
Le maintien de la rémission complète est de 63% dans le groupe sous méthotrexate et anti-TNF à demi-dose, versus 40% dans le groupe MTX seul, et 29% dans le groupe placebo. Des résultats significatifs en faveur de la demi-dose avec un meilleur maintien de la rémission : l’échappement est plus du double dans le groupe MTX seul.
Par contre, au bout de 39 semaines, lorsque tous les traitements sont arrêtés, la diminution du nombre de patients en rémission est aussi rapide dans le groupe anti-TNF demi-dose que les autres groupes quand ils ont arrêté la biothérapie.
Concernant la progression des lésions radiologiques, il n’y a eu aucune différence entre les 3 groupes.
Quel intérêt pour le traitement anti-TNF à demi-dose ?
Ce que cette étude démontre, c’est que après mise en rémission, le maintien dans cet état est un peu meilleur en moyenne avec la biothérapie à demi-dose par rapport au MTX seul. Ce résultat est obtenu pour un coût diminué par 2 et pas plus d’effets secondaires. Donc il est possible de l’envisager au bout de 6 mois à 1 an en rémission avec une diminution par 2 du coût du traitement.
Le deuxième point, c’est que l’arrêt complet de tous les traitements, n’est sans doute pas toujours une bonne idée et qu’il est préférable de maintenir un traitement minimal par MTX après l’arrêt de l’anti-TNF, voire de l’associer à un autre traitement synthétique (pour peut-être éviter de re-prescrire un anti-TNF).
Le 3e point, c’est que la progression radiologique n’est pas modifiée sur un an et 3 mois de réduction puis d’interruption de traitement, et c’est un argument supplémentaire pour taper fort dès le début de la maladie et faire des économies ensuite : c’est la validation de la « fenêtre d’opportunité ».
Le dernier point, c’est que ces résultats sont des moyennes dans des populations de malades et qu’il n’y a pas de raison d’abandonner la méthode en « Tight control » quand on baisse les doses. Il faut « indi-vi-dua-liser », à la hausse, comme à la baisse.
