Un carcinome basocellulaire localement avancé (CBCla) et menaçant du cuir chevelu

Une histoire menaçante

Mme, C, 94 ans, vivant en région parisienne, consulte pour un carcinome basocellulaire localement avancé (CBCla) du cuir chevelu, évoluant depuis plusieurs années sur une zone irradiée dans l’enfance pour le traitement d’une teigne.

Elle n’a aucun autre antécédent particulier, ne prend aucun traitement et vit seule, autonome, au domicile.

La tumeur mesure 12 cm, est saignotante, creusante, avec mise à nu de la voute crânienne (Photo 1).

Le scanner montre une perte de substance cutanée pariétale gauche avec infiltration du diploé, lyse de la corticale externe et interne, et présence d’une brèche.

Un traitement par vismodegib à la dose de 150mg/j est débuté en juillet 2017, devant le caractère inopérable de la tumeur, les risques de complications à court terme et le bon état général de la patiente.

Les réévaluations à 3 mois et 6 mois (photo 2) de traitement montrent une très bonne réponse partielle avec une bonne tolérance. Il est donc décidé de poursuivre le traitement.

En septembre 2019, à 26 mois de traitement, le CBCla est en réponse quasi-complète, toujours sous vismodegib, avec la persistance d’une zone crouteuse de 5 mm (photo 3), dont la biopsie confirme la persistance d’une zone de CBCla. La tolérance est correcte, avec une alopécie complète et une asthénie modérée.

  

Commentaire

Les traitements inhibiteurs de la voie de signalisation sonic hedgehog, vismodegib et sonidegib, peuvent être prescrits pour le traitement des CBCla ou métastatiques. Leur efficacité a été démontrée dans environ 60% des cas (réponse totale ou partielle) (1,2), mais les effets secondaires sont fréquents (crampes musculaires, alopécie, dysgueusie, amaigrissement)(3) et peuvent limiter leur usage au long cours.

Dans cette observation, le pronostic à court terme était engagé et un traitement était nécessaire. La chirurgie était jugée très à risque (brèche méningée, soins post-opératoires lourds, âge élevé), tout comme la radiothérapie, qui n’aurait été employée qu’à visée palliative. 

Ce cas illustre la possibilité de traiter des patients, notamment les personnes âgées chez qui une anesthésie générale ou un traitement chirurgical lourd n’est pas envisageable, avec un traitement per os ne mettant pas en jeu le pronostic vital, tout en leur permettant de garder leur autonomie.