Insuffisance cardiaque : il est possible d’arrêter les diurétiques chez les patients stables

Quand une insuffisance cardiaque est stable il serait possible d’arrêter les diurétiques, selon les résultats de l'étude ReBIC-1 présentés au congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur l'insuffisance cardiaque 2019. Sur une période de suivi de 90 jours, il n'y a aucune différence entre les groupes (maintien ou arrêt du furosémide) quant à la fréquence et l’intensité de la dyspnée auto-déclarée.

De plus, 72 patients (75,3 %) dans le groupe du sevrage et 78 patients (83,9 %) dans le groupe d'entretien n'ont pas eu besoin d’une reprise du furosémide pendant le suivi (p = 0,16).

Insuffisance cardiaque stable

L'essai ReBIC-1 a examiné l'innocuité et la possibilité de l’arrêt du furosémide chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable suivis en ambulatoire. L'essai a été mené par le Réseau brésilien de recherche en insuffisance cardiaque (ReBIC), qui comprend 11 hôpitaux universitaires de soins tertiaires au Brésil.

Les critères d’inclusion étaient : aucun symptôme ou symptômes légers (classe fonctionnelle I à II de la New York Heart Association), fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite (45 % ou moins), aucune hospitalisation pour insuffisance cardiaque au cours des six derniers mois et faible dose de furosémide (40 à 80 mg par jour) durant au moins six mois.

Une étude randomisée

Au total, 188 patients ont été répartis au hasard pour maintenir ou interrompre le furosémide. Les patients du groupe de sevrage ont reçu un placebo. Les patients et les chercheurs n'ont pas été informés de l'attribution du traitement.

L'étude a eu deux co-critères primaires : 1) le patient signale une dyspnée à l'aide d'une échelle visuelle analogue à quatre points dans le temps sur une période de 90 jours ; et 2) la proportion de patients maintenus sans diurétiques supplémentaires au cours du suivi de 90 jours (en plus du diurétique ou du placebo attribué de façon aléatoire).

Un biomarqueur du risque sans diurétique

Dans une 2^ème étude présentée au même congrès, des chercheurs montrent que l’élévation de l'adrénomédulline, un nouveau biomarqueur, pourrait prédire quels sont les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë qui courent le plus grand risque de décès sans traitement diurétique après leur sortie de l'hôpital

Au total, 514 patients (27 %) sont décédés au cours du suivi de 365 jours. Les patients dont les taux de l'adrénomédulline (bio-ADM) étaient supérieurs à la médiane avaient un taux de survie significativement plus faible s'ils ne recevaient pas de diurétiques à leur sortie. Un résultat similaire a été obtenu pour la proadrénomédulline (MR-proADM). Les deux associations sont demeurées significatives après ajustement pour l'âge et la concentration plasmatique de créatinine à la sortie de l'hôpital. Les associations avec les autres médicaments n'étaient pas significatives après correction pour les tests multiples.

Une étude observationnelle

L'étude a recruté 1 886 patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë dans les services d'urgence des hôpitaux universitaires du Royaume-Uni, de France et de Suisse.

Les deux composants utilisés pour quantifier l'activité de l'adrénomédulline étaient la proadrénomédulline de la région moyenne (MR-proADM), un précurseur stable, et la forme biologiquement active de l'adrénomédulline (bio-ADM). Les concentrations plasmatiques de MR-proADM et de bio-ADM ont été évaluées dans les 12 heures suivant la présentation et à la sortie d'un service de soins actifs.

Intérêt des diurétiques

Les diurétiques sont habituellement prescrits pour soulager les symptômes des patients atteints d'insuffisance cardiaque et éviter les récidives de poussées congestives. Ces médicaments sont utilisés lors de la poussée pour réduire l'excès de liquides à l’origine de la dyspnée, du gonflement des jambes, de la toux et du gain de poids. Une fois que les symptômes ont régressé, une faible dose de diurétique est généralement maintenue afin de prévenir la décompensation cardiaque secondaire. Cependant, différentes études observationnelles ont montré que l'utilisation à long terme des diurétiques est associée à un pronostic plus défavorable.

Ces 2 études montrent qu’il est possible d’interrompre le traitement diurétique chez les malades qui ont une insuffisance cardiaque en état stable, et en particulier si les fractions de l’adrénomédulline sont basses.