Onco-Digestif

Cancer du rectum localement avancé sans atteinte du fascia recti : résultats finaux de l'étude CONVERT

En néoadjuvant total, l'association du FOLFIRINOX suivi d’une chimioradiothérapie (CRT) de type CAP50 avant chirurgie est devenu le nouveau standard en France depuis la publication des résultats de l’essai PRODIGE 23 [1]. Parallèlement, pour des tumeurs moins avancées, le traitement standard par CRT néoadjuvante de type CAP50 a été comparé à une chimiothérapie néoadjuvante sans radiothérapie dans les essais FOWARC et PROSPECT [2, 3]. L’essai CONVERT apporte de nouvelles données sur cette question [4].

-Actualités-

Par le Pr Florence Huguet
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kanruthai khamthet/iStock

Mots-clés :

CONVERT

CAP50

CAPOX

26 Avril 2026

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Dans cet essai multicentrique de phase III randomisé ont été inclus des patients ayant un adénocarcinome du rectum cT2N1 ou cT3-4a quel que soit le N, situés à moins de 12 cm de la marge anale (tumeurs du bas et du moyen rectum). Tous les patients avaient une IRM rectale à l’inclusion. Les patients avec une tumeur cT4b ou située près du fascia recti ou avec une occlusion digestive étaient exclus. Ils étaient randomisés (1:1) entre un bras chimiothérapie néoadjuvante (bras nCT) par 4 cycles de CAPOX (oxaliplatine, 130 mg/m² à J1 et capécitabine 1000 mg/m² x2/j pendant 14 jours, toutes les 3 semaines) et un bras chimiothérapie néoadjuvante (bras nCRT) à la dose de 50 Gy en 25 fractions avec capécitabine (825 mg/m² x 2/j les jours de radiothérapie). Dans le bras CT, une chimioradiothérapie post-opératoire était recommandée pour les patients avec une résection R1 ou R2. L’objectif principal était le taux de survie sans rechute locorégionale (LRRFS) à 3 ans et les objectifs secondaires le taux de réponse histologique complète (pCR), le taux de résection R0, la morbidité post-opératoire, le taux de survie sans maladie (DFS) à 3 ans, le taux de survie globale (OS) à 3 ans et la toxicité.

L’hypothèse statistique était de montrer une non-infériorité du bras CT par rapport au bras CRT en termes de taux de LRRFS à 3 ans. L'utilisation d'une marge de non-infériorité de 1,6 (HR) et d'un risque d'erreur de type I de 5 % a permis d'obtenir une puissance de 80 %. Sur la base d'études antérieures, en partant de l’hypothèse d’un taux de LRRFS à 3 ans de 93 % dans le bras nCRT et en prévoyant l'exclusion d'environ 5 % des patients, un recrutement de 650 patients était planifié.

Entre 2014 et 2021, 660 patients ont été inclus dans 21 centres en Chine. Cependant, seulement 589 patients ont débuté le traitement (population mITT) en raison principalement de retraits du consentement ou de violations de protocole. Les patients inclus avaient un âge moyen de 60 ans (28-75 ans), il s’agissait d’hommes dans 62 % des cas. Il s’agissait de tumeurs cT2 ou cT3 dans 72 % des cas et cN+ dans 70 % des cas. Les caractéristiques étaient bien équilibrées entre les deux bras.

Pas de non-infériorité de la chimiothérapie

Avec un suivi médian de 48 mois, le taux de LRRFS à 3 ans était de 97,4% dans le bras nCRT versus 96,3 % dans le bras nCT (HR=1,4; IC95 0,53-3,68), ne confirmant donc pas la non-infériorité de la chimiothérapie néoadjuvante pour ces patients. Les taux de DFS et OS à 3 ans étaient comparables. Il n’y avait pas de différence entre les deux bras en termes de toxicité aigüe de grade 3-4 (13 % dans le bras nCRT versus 15 % fans le bras nCT, p=0,45). A noter, deux décès toxiques dans le bras nCT. A long terme, il n’y avait pas non plus de différence entre les deux bras en termes de toxicité tardive de grade 3-4 (4,5 % dans le bras nCRT versus 3 % fans le bras nCT, p=0,34). Le taux de proctite tardive était plus élevé dans le bras nCRT (42 % versus 34 %, p=0,05). Il n’y avait pas d’étude de qualité de vie.

Des problèmes méthodologiques

Cet essai a échoué à montrer la non-infériorité d’une chimiothérapie néoadjuvante par CAPOX par rapport à une CRT néoadjuvante dans cette population. Les auteurs concluent fallacieusement que la CT est équivalente à la CRT avec une meilleure tolérance alors qu’il n’y avait aucune différence en termes de toxicité de grade 3-4 aigue ou tardive. De plus, sur le plan méthodologique, le nombre de patients finalement traités sur lesquels portent l’analyse est nettement inférieur au nombre de patients prévu, diminuant la puissance de l’essai. Les patients inclus étaient censés avoir une tumeur à distance du fascia recti, or, 27 % d’entre eux avaient une tumeur cT4a, c’est-à-dire avec atteinte du fascia recti. Dans le bras nCT, les patients ayant une résection R1 ou R2 devaient recevoir une CRT adjuvante mais leur nombre n’est pas précisé dans l’article, induisant un autre biais. Pour finir, une préservation d’organe serait plutôt proposée actuellement à cette population de patients avec des tumeurs moyennement avancées.