Pneumologie
Pathologies interstitielles : la biopsie est essentielle mais il faut sélectionner les patients
La fibrose pulmonaire idiopathique nécessite un diagnostic précis et précoce que la biopsie pulmonaire donne avec certitude. Une meilleure connaissance des facteurs de risque de cet examen permet de sélectionner les malades qui peuvent en bénéficier.
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Le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique comprend maintenant deux médicaments efficaces, le nintédanib et la pirfénidone, qui ralentissent environ de moitié l’évolution de la maladie. Il est donc devenu important de faire un diagnostic précis et si possible précoce de la maladie. Cependant, au stade de début, ce diagnostic est difficile car souvent les images du scanner ne sont pas encore caractéristiques. Pour obtenir un diagnostic de certitude, une biopsie pulmonaire vidéochirurgicale est nécessaire mais cet examen comporte des risques. Un article publié dans l’European Respiratory Journal fait le point sur le rapport bénéfice risque de la biopsie pulmonaire dans cette pathologie et sur la conduite diagnostique à adopter.
Les risques de la biopsie
Pour évaluer les risques de la biopsie, on dispose d’une étude publiée en 2016 dans l’ERJ dans laquelle Hutchinson et al. ont analysé une base de données d’hospitalisation du Royaume-Uni pour évaluer la mortalité qui suit une biopsie pulmonaire chirurgicale. Les auteurs estiment la mortalité hospitalière à 1,7 %, la mortalité à 30 jours à 2,4 %, et celle à 90 jours à 3,9 %. Ces chiffres paraissent très élevés et doivent être relativisés. En effet, ils ont été obtenus d’après les résumés de séjour et non pas les dossiers médicaux. De plus, cette étude est basée sur les pratiques entre 1997 et 2008, une période où les biopsies étaient chirurgicales et non vidéochirurgicales comme elles le sont aujourd’hui. Enfin, les patients étaient beaucoup moins sélectionnés en termes de risque à cette époque que maintenant.
Les circonstances à risque
Cette étude va donc dans le sens d’une meilleure sélection des patients candidats à la biopsie. Un certain nombre de circonstances à risque sont connues. En premier lieu figure l’âge du patient quand il est supérieur à 70-75 ans, sachant que c’est l’âge physiologique qui doit être considéré. Les comorbidités, en particulier cardiovasculaires, ou les patients immunodéprimés sont aussi considérés à risque, de même que les personnes qui sont déjà en insuffisance respiratoire, a fortiori si la maladie progresse rapidement, le risque devenant alors très élevé.
Diagnostic provisoire de travail
Il existe différentes pistes prometteuses pour obtenir un diagnostic en réalisant moins de biopsies. La cryobiopsie transbronchique est une technique moins invasive que la biopsie vidéochirurgicale et semble être une voie d’avenir. D’autre part, les outils d’analyse du scanner thoracique progressent et devraient améliorer la qualité du diagnostic. Enfin, l’espoir réside aussi dans des biomarqueurs qui aideront à confirmer un diagnostic de fibrose pulmonaire en apportant des éléments complémentaires à l’imagerie.
En attendant l’aboutissement de ces progrès, les cliniciens doivent gérer l’incertitude, et chez un certain nombre de patients, le diagnostic n’est que probable car ils préfèrent ne pas faire de biopsie plutôt que de faire prendre un risque au malade. On parle alors de diagnostic provisoire de travail qui permet de prendre une décision thérapeutique et qui est ensuite réévalué selon l’évolution du patient.
D’après un entretien avec le Pr Vincent Cottin, pneumologue, CHU de Lyon
