Onco-thoracique
CBP EGFR muté avec atteinte leptoméningée : intérêt du pemetrexed en intra-thécal associé à la dexaméthasone
Chez des cancers broncho-pulmonaires EGFR mutés en échappement méningé sous TKI de l’EGFR, l’essai ChiCTR1800016615 rapporte des résultats intéressants dans un essai de phase 1/2
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L’atteinte léptoméningée est retrouvée chez 3% à 5% des patients avec un cancer bronchopulmonaire métastatique. La barrière hémato-méningée restreignant souvent l’accès aux méninges des diverses molécules utilisées, l’équipe de Fan et al. a évalué le pemetrexed en intrathécal injecté 2 fois sur 1 semaine (à J1 et J5) toutes les 3 semaines jusqu’à progression puis toutes les 4 semaines en maintenance.
Les patients recevaient une supplémentation en acide folique et vitamine B12. De la dexaméthasone 5mg était concomitamment administrée. Les patients sélectionnés avaient une mutation de l’EGFR et étaient en progression leptoméningée sous TKI de l’EGFR. Cet essai est une des premiers à tester le pemetrexed en ouvert en intrathécal et à montrer un bénéfice clinique sans toxicité majeure.
Un étude de faisabilité
Un total de 30 patients a été inclu dans cette étude entre 2018 et 2019. Ils avaient une atteinte leptoméningée prouvée soit en cytologie sur le LCR, soit à l’IRM. Une amélioration clinique des symptômes méningés est observée dans plus de 80% des cas.
Les patients ont reçu en moyenne 4 injections intrathécales de pemetrexed. La médiane de survie globale était de 9 mois. 26 patients étaient évaluables car 4 sont décédés très précocement dans l’étude. Le critère de jugement principal était la réponse clinique (amélioration des symptômes neurologiques). Le taux de réponse clinique retrouvé était de 84.6% (22 des 26 patients évaluables).
Intérêt potentiel de la voie intra-thécale
Les évènements indésirables liés au traitement étaient la nausée, les vomissements, qui étaient tolérées jusqu’à la dose de 50mg de pemetrexed en intra-thécal. Les évènements indésirables de grade 3 ou plus étaient des douleurs de membres grade 3 et des céphalées grade 3.
L’atteinte leptoméningée est de mauvais pronostic et les traitements disponibles sont peu efficaces dans cette localisation. L’injection intrathécale n’est pas réalisée en routine, mais un traitement directement injecté dans le LCR est séduisant pour atteindre cette zone anatomique très protégée et peu accessible à nos thérapeutiques habituelles. Des études de plus grande ampleur sont cependant nécessaires avant de faire du pemetrexed intra-thécal un traitement standardisé.
