Covid-19 et poumon : fréquence particulière de l’atteinte vasculaire et thrombotique

L’infection à SARS-CoV-2 se manifeste principalement par une atteinte respiratoire qui peut déboucher une pneumonie virale grave avec hypoxie et insuffisance respiratoire. Très tôt, les réanimateurs ont constaté des atypies au cours de ce syndrome de détresse respiratoire aiguë : l’alvéolite ne pouvait expliquer à elle seule l’intensité de l’hypoxémie. De plus, des thromboses veineuses et artérielles associées apparaissaient très fréquentes.

Une nouvelle série d’articles dans le Lancet, et en particulier une analyse autopsique sur 38 malades décédés dans 2 hôpitaux italiens confirme la prédominance de l’alvéolite exsudative et proliférative mais aussi la très grande fréquence de l’atteinte vasculaire avec micro-thrombi des petits vaisseaux artériels pulmonaires : ces micro-thrombi seraient retrouvés chez près de 9 malades sur 10.

Une étude autopsique

Il s’agit de la plus large étude autopsique à ce jour et elle confirme que l’atteinte pulmonaire prédominante au cours de la pneumonie sévère à Covid-19 est, comme attendu, une alvéolite exsudative et proliférative qui est retrouvée dans tous les cas. Cette alvéolite inclut une congestion capillaire, une hyperplasie des pneumocytes de type 2 et une nécrose des pneumocytes dans tous les cas, des membranes hyalines dans 33 cas sur 38, un œdème interstitiel et intra-alvéolaire dans 37 cas et une métaplasie squameuse (avec atypie) dans 21 cas. Surtout, des micro-thrombi plaquettaires sont observés dans 33 cas sur 38 (87% des cas), parallèlement à une atteinte endothéliale.

L’infiltrat inflammatoire observé dans tous les cas est composé de macrophages dans la lumières alvéolaires (24 cas) et de lymphocytes dans l’interstitium (dans 31 cas). Il existe parfois des particules virales à l’intérieur des pneumocytes. Une atteinte fibrotique n’est retrouvée que de façon focale ce qui suggère qu’aucun des malades décédés n’avait progressé vers la phase fibrotique, probablement en raison de la durée brève de l’évolution vers le décès chez ces malades (7 jours en moyenne en USI).

Thrombose des petits vaisseaux

Dans cette étude, des trombi des petits vaisseaux artériels (de moins de 1 mm de diamètre) sont observés chez 87% des malades, dont près de la moitié d’entre eux ont une atteinte d’au moins 25% du tissu pulmonaire, ainsi que des niveaux très élevés de D-dimères dans le sang.

Cette constatation peut expliquer l’hypoxémie sévère (« effet shunt ») qui est une des caractéristiques de la Covid-19.

Ces microthrombi vasculaires sont souvent retrouvés dans des zones de lésions alvéolaires diffuses et sont associées à des lésions endothéliales également diffuses. Des virus semblent présents, mais essentiellement dans le cytoplasme des pneumocytes et des macrophages, ce qui peut suggérer que la persistance du virus dans le tissu pulmonaire pour plusieurs jours peut déclencher le processus qui conduit aux lésions pulmonaires. Dans d’autres études, il a été trouvé dans les cellules endothéliales.

Une maladie vasculaire

Le SARS-CoV-2 est le 7^ème coronavirus identifié comme étant capable de causer une maladie humaine. C’est un virus d’origine animale qui n’est pas encore complètement adapté à l’homme et qui donne des infections respiratoires pouvant se compliquer d’une pneumonie virale dans 20% des cas. Cette pneumonie virale peut déboucher sur un SDRA et un passage en réanimation dans 5% des cas environ (selon l’âge et les comorbidités).

SI une coagulation intravasculaire disséminée n’est pas rare au cours d’un SDRA avec « orage cytokinique », les thromboses artérielles des petits vaisseaux artériel pulmonaires semblent particulièrement fréquentes au cours de la Covid-19, bien au-delà de la fréquence liée à l’inflammation, et pourraient être en rapport avec une atteinte vasculaire, à type d’endothélite. Le traitement anticoagulant semble donc tout particulièrement critique dans ce contexte.

Dans cette étude, l’analyse en microscopie électronique a retrouvé des particules virales dans 9 cas sur 10, mais elles ont toutes été observées dans les pneumocytes et pas dans les cellules endothéliales, ce qui va plutôt contre la théorie d’une endothélite diffuse induite par l’infection directe des cellules endothéliales. A suivre.