Cancer du sein RH+ / HER2- : le choix du meilleur agent antihormonal reste ouvert

Avec des taux de survie globale à 4 ans tout à fait comparables, de 67,6% avec le fulvestrant et de 67,5 % avec le létrozole (HR 1, IC 95 % 0,7-1,5 ; p =0,986), l’étude PARSIFAL n’a pas permis de définir le meilleur traitement anti-hormonal à associer à un inhibiteur de CDK4/6, le palbociclib, dans le cancer du sein RH + / HER2 -, en première ligne métastatique.   

Depuis les essais PALOMA 1 et 2, la combinaison de palbociclib et de létrozole est devenue le traitement standard dans ce contexte. Mais les résultats de l’étude FALCON, qui ont montré la supériorité d’un anti-estrogène, le fulvestrant, sur l’anastrozole dans une population comparable ont conduit à réévaluer le choix du traitement hormonal en première ligne.

Près de 500 patientes

L’étude PARSIFAL étude de phase II multicentrique, dont les résultats ont été présentés à l’ASCO, a inclus 486 patientes avec un cancer du sein métastatique RH+ / HER2-, naïves de traitement à ce stade d’évolution de la maladie et répondant aux critères de sensibilité à l’hormonothérapie (récidive plus de 12 mois après la fin du traitement hormonal adjuvant, ou diagnostic de maladie métastatique de novo).

Elles ont été randomisées pour recevoir, en association au palbociclib, soit du fulvestrant, soit du létrozole. Les caractéristiques des patientes étaient comparables dans les deux bras thérapeutiques.

Survie globale identique

Après un suivi médian de 32 mois, la médiane de survie sans progression était de 27,9 mois dans le bras fulvestrant, versus 32,8 mois dans le bras létrozole, sans différence en fonction de la présence ou non d’une atteinte viscérale ou du caractère de novo ou non de la maladie métastatique.

La survie globale à 4 ans était comparable dans les 2 bras -respectivement 67,6% et 67,5% (HR 1, IC 95% 0,7-1,5 ; p =0,986), tout comme le taux d’effets secondaires de grades 3 et plus.

Le traitement hormonal standard de première ligne reste donc l’association d’un anti-aromatase à l’inhibiteur de CDK4/6, mais le recours au fulvestrant représente une alternative raisonnable selon les auteurs de ce travail.   

Les enseignements de PADA-1

Le choix du traitement anti-hormonal pourrait cependant être guidé par la recherche de certaines mutations prédictives de résistance secondaire aux anti-aromatases. C’est ce que suggèrent une analyse exploratoire de l’étude de phase III PADA-1, étude française promue par Unicancer et coordonnée par le Pr François-Clément Bidard (Institut Curie, Paris).

Elle montre que la présence d’emblée de mutations ESR1 dans l’ADN tumoral circulants serait associée à une survie sans progression plus courte chez les femmes présentant un cancer métastatique ER+ et HER2-.