Rétrécissement aortique serré : la voie percutanée efficace mais améliorable

Une nouvelle étude américaine, publiée dans le New England Journal of Medicine , basée sur l'analyse de la cohorte PARTNER 2 incluant des malades avec sténose aortique sévère symptomatique, montre de bons résultats du remplacement valvulaire aortique percutané, y compris en cas de risque chirurgical intermédiaire.

A 5 ans, les incidences de décès et d'AVC invalidant (critère principal composite) sont similaires entre un remplacement valvulaire percutané, TAVR, (47,9%) par comparaison à la voie chirurgicale, SAVR, (43,4%) chez les patients à risque chirurgical intermédiaire.

Un essai randomisé sur 5 ans

L'essai randomisé a inclus 2032 patients avec un rétrécissement aortique serré sévère symptomatique. L'âge moyen des malades était de 81,6 ans à l’inclusion. Avant randomisation, une stratification a été effectuée sur la voie d'abord prévue en cas de TAVR : la voie fémorale représente 76,3% des cas et la voie thoracique 23,7%.

Par rapport à la chirurgie, l'analyse en sous-groupes montre une incidence non statistiquement différente de la mortalité et des AVC invalidants dans le groupe avec TAVR par voie fémorale (47,9% vs 43,4%) mais une incidence significativement plus élevée dans le groupe avec TAVR par voie thoracique (59,3% vs 48,3%).

Un taux majoré de fuites et réinterventions

A cinq ans, les fuites para-valvulaires, les ré-hospitalisations et les ré-interventions sont plus fréquentes dans le groupe TAVR comparativement au groupe SAVR, respectivement 33,3% vs 6,3% ; 33,3% vs 25,5% ; 3,2% vs 0,8%.

L'amélioration de la qualité de vie est par contre similaire dans les deux groupes.

Plusieurs limites à l'étude

L'étude PARTNER 2 est multicentrique, randomisée et analysée en intention de traiter ce qui confère un bon niveau de preuve aux résultats. Cependant la durée de suivi limitée et l'utilisation d'un dispositif récent et encore peu utilisé pour la TAVR (SAPIENS XT) et la sponsorisation de l'étude par le fabricant du dispositif constituent des limites à l'analyse. Enfin l'âge moyen élevé des malades empêche une extrapolation des résultats à une population plus jeune.

D'autres études sont nécessaires

Malgré une incidence similaire de la mortalité et des AVC invalidants après TAVR et SAVR chez les patients à risque chirurgical intermédiaire, le bénéfice de la voie percutanée reste encore discutable compte tenu d'un nombre plus élevé de fuites, ré-hospitalisations et ré-interventions à 5 ans.

D'autres études sont nécessaires pour compléter ces données et définir les indications du TAVR chez cette catégorie de patients.