Mélanome métastasé : l’ordre de la séquence radiothérapie-immunothérapie est important

Les métastases cérébrales peuvent apparaître chez 30% des malades souffrant d’un mélanome au stade avancé et elles signent généralement une évolution très défavorable, en dépit de la radiothérapie ou de la neurochirurgie.

Dans une étude rétrospective sur l’impact de l’immunothérapie sur les métastases cérébrales. Il apparaît que l’ordre d’administration entre l’immunothérapie anti-PD1 (ipilimumab) et la radiothérapie n’est pas neutre.

Cette étude est parue dans la revue Stralentherapie und Onkology.

Une étude de stratégie thérapeutique

Une série rétrospective de 41 cas de mélanomes malins avec métastases cérébrales qui ont été traités par immunothérapie anti-PD1 et radiothérapie hypofractionnée ou stéréotaxique (entre 2010 et 2015) a pu être comparée à une série historique de 27 malades identiques, mais qui n’ont reçu que de la radiothérapie
Lorsque les malades sont traités par radiothérapie puis immunothérapie (dans les 2 mois), la médiane de la survie globale est de 11 mois et est très supérieure à celle observée chez les malades traités par immunothérapie avant la radiothérapie. Dans ce dernier cas, celle-ci n’est que de 3 mois, c’est-à-dire identique à celle de la série historique sans immunothérapie.

Surtout, 4 malades sur les 21 qui ont reçu l’immunothérapie après la radiothérapie ont eu une survie très prolongée supérieure à 36 mois.

Une donnée stratégique essentielle

Cette étude, bien que rétrospective et de petite taille est très intéressante car elle vient combler un trou noir : les malades qui ont des métastases cérébrales d’un mélanome sont en général systématiquement exclus des études aves les anti-PD1 et ces données étaient donc attendues.

Le 2^e point très intéressant est l’ordre d’administration des traitements qui n’est pas du tout anodin : la survie est très améliorée quand l’immunothérapie suit la radiothérapie, avec un délai assez court, puisqu’il s’agit de 2 mois. On a l’impression qu’il se passe quelque chose de synergique, ce qui n’est absolument pas le cas quand l’immunothérapie précède la radiothérapie. Dans ce dernier cas la médiane de survie est identique à celle qui était observée avant la mise à disposition des immunothérapies.

Enfin, il n’y a pas assez de malades dans l’étude pour savoir quel type de radiothérapie, hypofractionnée ou stéréotaxique, apporte un bénéfice particulier ou si les 2 techniques sont équivalentes.

Un effet immunomodulateur

Il est, par ailleurs, connu que l’immunothérapie seule, sans radiothérapie, n’est pas très efficace sur les métastases cérébrales du mélanome. Il est donc possible que la radiothérapie stimule la réponse immunitaire via différents mécanismes qui sont encore mal identifiés mais qui ont vraisemblablement un lien avec la transformation de la tumeur par la radiothérapie et son infiltration par des cellules immunitaires. C’est en effet sur ces dernières que les inhibiteurs du check-point peuvent donner leur pleine mesure. Dans cette étude l’immunothérapie a été administrée 2 mois après la radiothérapie.

Les groupes n’étaient pas randomisés et il est possible que des différences dans les traitements reçus antérieurement soient à l’origine des différences de survie observées, mais ces résultats sont cohérents par rapport à d’autres études qui démontrent l’intérêt de faire précéder une immunothérapie par une radiothérapie dans le traitement des métastases cérébrales du mélanome malin. D’autres études plus rigoureuses sont à mener, mais d’ors et déjà, les pratiques peuvent changer.