Myélome multiple: vers une durée de 24 semaines du traitement d'induction

65% de MRD après 24 semaines du traitement d'induction

Les données issues des principaux essais cliniques soutiennent cette hypothèse. Dans les schémas à base de bortézomib, tels que GRIFFIN (12 semaines) et CASSIOPEIA (16 semaines), les taux de MRD négative atteignaient respectivement environ 21 % et 35 %. L’étude GMMG HD7, avec 18 semaines d’induction, montrait 50 % de MRD négative, soulignant la corrélation entre durée et augmentation de la réponse. Dans les schémas associant carfilzomib, les résultats suivaient la même tendance : 38 à 45 % de MRD négative après 16 semaines dans MASTER et IsKia, jusqu’à 65 % dans MIDAS après 24 semaines, et 59 % après 32 semaines dans ADVANCE. Ces données suggèrent un plateau d’efficacité entre 24 et 32 semaines, le bénéfice supplémentaire au-delà de six mois semblant limité. La majorité des études montrent que prolonger l’induction jusqu’à 24 semaines permet d’accroître significativement la proportion de patients en MRD négative, ce qui se traduit ensuite par une PFS prolongée.

Les quadrithérapies anti-CD38 se distinguent également par leur bonne tolérance. Les toxicités principales incluent des infections (1 à 35 % des patients, selon les essais) liées à l’immunosuppression. Mais la mortalité infectieuse reste rare. Les auteurs soulignent l’importance d’une prévention proactive — maintien des cellules sanguines, utilisation d’immunoglobulines intraveineuses et gestion des infections récurrentes. La neuropathie périphérique, davantage associée au bortézomib, peut être maîtrisée par un schéma hebdomadaire sans perte d’efficacité. Globalement, rien n’indique que 24 semaines d’induction accroissent significativement la toxicité, bien que la vigilance soit nécessaire quant au risque infectieux cumulatif.

Un enjeu majeur d’une induction prolongée réside dans la mobilisation des cellules souches. Le blocage du CD38 sur les cellules CD34+ peut compromettre leur recueil rendant parfois difficile la réalisation d’une double ASCT.

Réaliser la mobilisation des cellules souches à mi-parcours

Dans l’étude IFM 2018-04, six patients sur vingt-sept traités pendant 24 semaines avec DKRD présentaient un rendement insuffisant, ce qui a conduit à modifier le protocole afin d’effectuer la collecte à la 12e semaine. Les auteurs suggèrent donc, dans les quadruples traitements de 24 semaines, de réaliser la mobilisation des cellules souches à mi-parcours puis de poursuivre l’induction avant l’autogreffe. L’ajout de plérixafor, souvent nécessaire dans ces contextes, améliore les rendements.

Sur le plan conceptuel, une induction de 24 semaines maximise la profondeur de réponse avant l’ASCT sans compromettre la tolérance. Bien que les comparaisons entre essais soient limitées — différences de schémas, de durées et de populations étudiées —, les données disponibles confirment que la prolongation de l’induction jusqu’à 24 semaines améliore la qualité de la réponse. Certaines situations exceptionnelles peuvent nuancer cette approche : les patients en réponse complète avec MRD négative précoce ne bénéficieraient peut-être pas d’un traitement plus long, tandis que ceux dont la maladie reste stable à 16 semaines risquent de ne tirer aucun profit d’une prolongation, traduisant une résistance biologique plutôt qu’un manque de durée.

Le cas particulier du sous-groupe porteur de la translocation t(11;14) illustre bien cette complexité : ces patients présentent souvent une cinétique de réponse plus lente et peuvent atteindre la MRD négative de façon différée, sans altération du pronostic à long terme. Une approche individualisée basée sur des mesures répétées de la MRD, idéalement par des tests sanguins sensibles, pourrait à terme permettre d’ajuster la durée du traitement à la profondeur de la réponse obtenue.

Les auteurs soulignent enfin qu’il n’existe pas encore d’essai prospectif comparant directement 16 à 24 semaines d’induction. Cependant, les modèles de projection à long terme, tels que celui issu de l’étude PERSEUS, indiquent que la combinaison DVRD suivie d’une maintenance adaptée à la réponse pourrait offrir une PFS médiane de 17 ans, suggérant qu’une négativité profonde et précoce de la MRD est l’objectif clé. Si le rôle de l’autogreffe venait à évoluer avec les nouvelles thérapies, la logique actuelle demeure celle de maximiser la qualité de la réponse pré-ASCT. Pour les auteurs, prolonger l’induction jusqu’à 24 semaines représente donc une stratégie pragmatique et rationnelle pour optimiser la rémission avant transplantation, tout en préservant la faisabilité et la tolérance du traitement.