Cancer du poumon NPC EGFR muté : l’association osimertinib-platine-pemetrexed prolonge la survie globale

Le schéma d’induction platine-pemetrexed associé à l’osimertinib améliore la survie globale en 1re ligne par rapport à l’osimertinib seul chez les patients porteurs d’une mutation EGFR commune.

L’osimertinib, inhibiteur irréversible de 3ème génération actif sur T790M et au niveau SNC, s’est imposé en 1re ligne des CBNPC EGFR mutés (exon 19 dél. ou L858R). Après des essais associant gefitinib et doublet platine-pemetrexed montrant un allongement de la SSP et de la SG versus TKI seul, FLAURA2 a testé l’extension de ce paradigme à l’osimertinib.

Dans cette étude de phase 3 internationale, ouverte, les patients naïfs de traitement avancé ont été randomisés entre osimertinib 80 mg/j + pemetrexed 500 mg/m² + platine (cisplatine 75 mg/m² ou carboplatine) puis maintenance, versus osimertinib seul. L’analyse primaire avait établi un bénéfice net en SSP (HR progression/décès 0,62 ; p<0,001), cohérent dans les sous-groupes.

Selon les résultats présentés au congrès 2025 de l’European Society for Medical Oncology et publiés dans le New England Journal of Medicine, l’analyse finale planifiée montre désormais un allongement significatif de la survie globale : médiane 47,5 mois sous combinaison versus 37,6 mois sous monothérapie (HR décès 0,77 ; IC à 95 % 0,61–0,96 ; p=0,02), confirmant la supériorité clinique de débuter d’emblée par la combinaison chez 557 patients randomisés.

Un profil attendu, une charge toxique concentrée à l’induction

La constance du bénéfice en SSP à travers les sous-groupes préspécifiés se poursuit avec un effet en survie globale aligné sur les repères historiques (la SG médiane sous osimertinib seul dans FLAURA2, 37,6 mois, recoupe celle de FLAURA). La majorité des patients du bras monothérapie ont ultérieurement reçu une chimiothérapie à base de platine, sans rattraper la SG du bras combinaison, suggérant l’intérêt d’une intensification d’emblée plutôt qu’une séquence TKI puis chimiothérapie.

Côté tolérance, les événements de grade ≥3, attendus sous schéma contenant une chimiothérapie, sont plus fréquents avec l’association (70 % vs 34 %) et sont dominés par la myélosuppression imposant un monitorage attentif. Les arrêts d’osimertinib liés aux effets indésirables restent modérés (12 % vs 7 %). Aucun nouveau signal de toxicité ni excès d’événements de grade 4 n’émerge avec le suivi prolongé ; la charge toxique est maximale durant l’induction puis décroît en maintenance, avec une qualité de vie maintenue lors de l’analyse primaire.

Ces données renforcent l’exigence d’un soutien proactif (G-CSF selon contexte, optimisation antiémétique, supplémentations) et d’une discussion partagée chez les patients fragiles, peu représentés dans l’essai.

Vers une 1re ligne associée raisonnée et personnalisée

FLAURA2 est un essai international, de phase 3, ouvert, randomisé, incluant des CBNPC EGFR mutés communs naïfs de traitement avancé, comparant une stratégie d’induction platine-pemetrexed + osimertinib puis maintenance à l’osimertinib seul ; le critère secondaire était la SG, analysée à maturité après >2 ans supplémentaires de suivi. Le caractère ouvert peut introduire des biais de prise en charge de support, mais la robustesse des critères durs (SG) et la cohérence avec les analyses antérieures soutiennent la validité interne. La généralisabilité est bonne pour des patients OMS 0–1 éligibles à une chimiothérapie au platine ; elle doit être pondérée pour les sujets très âgés, comorbides ou PS >1, sous-représentés.

Selon les auteurs, ces résultats plaident pour adopter l’association dès la 1re ligne chez les patients aptes au platine, en particulier en présence de facteurs de haut risque (charge tumorale élevée, atteinte viscérale, métastases cérébrales potentielles), tout en réservant l’osimertinib seul aux profils fragiles ou aux contre-indications à la chimiothérapie. L’enjeu est désormais de personnaliser l’intensité initiale pour maximiser la survie sans compromettre la tolérance.