Antidépresseurs : bientôt la fin du tâtonnement avec la psychiatrie de précision

La dépression touche plus de 2 millions de personnes en France chaque année. Aujourd’hui encore, un patient qui consulte pour un épisode dépressif reçoit un antidépresseur. On attend ensuite six à huit semaines pour savoir si cela marche. Si ce n’est pas le cas, on change de molécule, puis parfois de classe thérapeutique. Ce cycle peut se répéter plusieurs fois. Pendant ce temps, le patient souffre, reste fragile et parfois s’enfonce dans le désespoir.

Un grand essai américain, STAR*D, avait déjà mis en évidence cette réalité : seule une minorité de patients guérit dès le premier traitement, et plus on multiplie les lignes, plus les chances de rémission s’amenuisent. En France, les psychiatres le constatent quotidiennement. "Nous perdons un temps précieux, et ce temps peut être dangereux pour les patients les plus fragiles", explique le Pr Philip Gorwood, chef du service de psychiatrie de l’hôpital Sainte-Anne (AP-HP).

C’est ce modèle, celui de l’"essai-erreur", que la psychiatrie de précision veut remplacer. L’idée est simple à comprendre : plutôt que de tester un antidépresseur au hasard, on s’appuie sur des données objectives – analyses biologiques, génétique, imagerie cérébrale – pour prédire la réponse et choisir plus vite le bon traitement.

Des outils déjà sur la table

La première piste est celle de la pharmacogénomique. En clair, certains gènes influencent la vitesse à laquelle nous métabolisons les antidépresseurs. Si le foie les élimine trop vite, ils seront inefficaces; s’il les élimine trop lentement, ils seront mal tolérés. Des tests existent déjà et sont proposés par certains laboratoires français. L’équipe du Pr Emmanuel Haffen à Besançon (CHU et Inserm UMR-S1093) travaille depuis plusieurs années sur l’intégration de ces tests pour guider les prescriptions en psychiatrie.

Deuxième piste : les biomarqueurs inflammatoires. Plusieurs études, dont certaines conduites en France par l’équipe du Pr Marion Leboyer (Inserm, Hôpital Henri-Mondor), ont montré qu’une inflammation chronique de bas grade pouvait influencer la réponse aux antidépresseurs. Un patient ayant une CRP élevée répond moins bien aux antidépresseurs classiques (ISRS), mais mieux à d’autres classes (IRSN). Une simple prise de sang pourrait donc, demain, orienter le choix initial.

Troisième piste : la neuroimagerie. L’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) permet déjà d’identifier des différences dans la connectivité cérébrale entre patients. À Paris, l’Institut du Cerveau (ICM) et le CEA NeuroSpin à Saclay explorent ces signatures. En 2022, une étude franco-européenne coordonnée par l’équipe du Pr Marie-Odile Krebs (Inserm UMR-S1144, Université Paris Cité) a montré que certaines activités du cortex cingulaire étaient prédictives de la réponse à la stimulation magnétique transcrânienne. Ces résultats sont encore exploratoires, mais ils ouvrent une voie.

Enfin, l’intelligence artificielle. En combinant des données cliniques, biologiques et psychométriques, des algorithmes sont capables de prédire dès la quatrième semaine qu’un traitement ne fonctionne pas. À l’AP-HP, l’équipe du Pr Stéphane Mouchabac teste actuellement des modèles de machine learning appliqués aux données de patients dépressifs. L’objectif est d’accélérer la décision thérapeutique et d’éviter d’attendre inutilement.

Que pourrait faire la psychiatrie de précision demain ?

La promesse est claire : réduire le temps perdu. Pour un patient, cela veut dire éviter de passer trois mois à attendre un traitement inefficace, et avoir plus vite une réponse adaptée. Pour les médecins, c’est passer d’une logique de tâtonnement à une logique de décision guidée par des données.

Concrètement, un futur proche pourrait ressembler à ceci : un patient consulte, il bénéficie d’un petit bilan sanguin incluant CRP, vitamine B12, TSH, ainsi que d’un test pharmacogénomique si nécessaire. S’il présente un profil inflammatoire, le médecin choisit d’emblée un antidépresseur de type IRSN plutôt qu’un ISRS. Si la génétique révèle qu’il métabolise trop vite certains traitements, la posologie est adaptée. Si l’imagerie est disponible, elle peut aider à orienter vers une psychothérapie ou une neurostimulation. Enfin, l’IA alerte rapidement si la réponse n’est pas au rendez-vous.

Cela ne veut pas dire que tout sera automatisé ni que le jugement clinique disparaîtra. Mais la psychiatrie de précision propose d’ajouter des instruments objectifs pour guider le choix et raccourcir le délai vers la rémission.

Des défis encore nombreux pour la psychiatrie de précision

Tout n’est pas réglé. L’accès aux tests reste limité, leur coût est un frein, et leur remboursement n’est pas encore assuré. Les signatures d’imagerie sont encore expérimentales et nécessitent des validations à large échelle. Les algorithmes doivent être transparents, éviter de reproduire les biais existants, et être validés indépendamment.

Mais la dynamique est lancée. Plusieurs programmes de recherche français intègrent déjà ces approches. L’Inserm et le CNRS, soutiennent le PERP Propsy, qui est le programme de recherche en psychiatrie de précision lancé dans le cadre de France 2030, avec de nombreuses initiatives sur les biomarqueurs de la dépression et de la bipolarité. L’AP-HP et le CEA travaillent ensemble sur les signatures d’imagerie cérébrale. L’ICM à Paris et le CHU de Besançon sont en pointe sur la pharmacogénomique appliquée.

Comme le rappelle le Pr Marion Leboyer, par ailleur directrice générale de la Fondation Fondamental (Rev Psychiatrie, 2021) : "La psychiatrie de précision n’est pas un luxe, c’est une urgence pour améliorer le parcours de soins et réduire les inégalités".