Myélome à haut risque cytogénétique : nouvelle définition dans les recommandations IMWG 2025

La classification IMWG/IMS 2025 du myélome à haut risque cytogénétique intègre la del17p et/ou la mutation TP53 ; les translocations impliquant le chromosome 14 en association aux anomalies du chromosome 1 ; la combinaison de la del1p32 et de gain 1q ou la del1p32 biallélique ; et le taux de béta-2-microglobuline à interpréter avec la fonction rénale.

Les progrès thérapeutiques des dernières années ont modifié le pronostic des patients atteints de myélome multiple. Or le pronostic de cette maladie reste hétérogène, et les scores pronostiques ISS et R-ISS semblent insuffisants pour évaluer le risque individuel.

Il est nécessaire d’affiner l’évaluation du pronostic, et d’harmoniser les définitions de « haut risque cytogénétique » pour les études cliniques et la pratique courante, en intégrant des marqueurs moléculaires et génomiques plus fins.

Impact de certaines associations pour définir le haut risque

Ce consensus des groupes coopérateurs (IMS-IMWG) propose une nouvelle classification des haut risque cytogénétique, reposant sur la présence d’au moins un des 4 critères suivants :

1. Del(17p) identifiée dans plus de 20 % des plasmocytes et/ou présence d’une mutation TP53
2. Translocation impliquant le gène IgH incluant [t(4;14), t(14;16), ou t(14;20)], associée à un gain 1q et/ou délétion 1p32
3. Del(1p32) monoallélique avec gain/amplification 1q ; ou délétion biallélique de 1p32
4. Taux de β2-microglobuline ≥ 5,5 mg/L avec fonction rénale normale (créatinine < 12 mg/L)
   
   

Fréquence de ces anomalies de haut risque cytogénétique (HRCA) au diagnostic et pertinence clinique

On retrouve une del17p chez 10% des patients au diagnostic, et la proportion de cellules mutées augmente avec le temps. L’impact sur la survie semble significatif lorsque qu’au moins 20 % des plasmocytes sont porteurs de cette anomalie. La mutation TP53 est également péjorative, et a donc été incluse dans cette nouvelle définition.

Le pronostic des translocations impliquant le chromosome 14 est hétérogène, mais est systématiquement défavorable lorsque celles-ci sont associées à un gain 1q ou à une del1p32, et ont donc été associées dans la classification. La t(14 ;16) (2% des patients au diagnostic) est fréquemment associée à d’autres HRCA. Pour la t(4 ;14) (10% des patients), le point de cassure sur le gène NSD2 est probablement significatif, mais n’a pas été intégré dans ce score. La t(14 ;20) concerne environ 2% des patients.

Le gain ou l’amplification 1q et la del1p32 sont relativement fréquentes, observées chez 35% et 13,4% des patients au diagnostic, respectivement. L’impact pronostic est plus marqué lorsqu’elles sont associées, ou que la del1p32 est biallélique.

Enfin, la valeur de la béta 2-microglobuline (B2m) en tant que marqueur pronostic indépendant a été réévalué. En effet, le taux de b2M peut être élevé en raison d’une insuffisance rénale, ou de la masse tumorale. D’un point de vue thérapeutique et clinique, surmonter un pronostic défavorable en raison de caractéristiques liées au patient (âge, insuffisance rénale) ou en raison d’une maladie agressive avec charge tumorale élevée est très différent, d’où la pertinence d’intégrer la fonction rénale dans l’évaluation de ce paramètre.

Conclusion

On retrouve dans cette classification les principales anomalies HRCA déjà identifiées ; cependant, la mutation TP53 a été intégrée, et le poids des associations a été redéfini, ce qui devrait permettre une évaluation plus fine du pronostic individuel des patients, ainsi qu’une harmonisation des pratiques. Le taux de B2M, contenue dans le score ISS/R-ISS, est toujours pertinent, mais à interpréter avec la fonction rénale.