Maladie rénale chronique : bénéfices cardiorénaux persistants après l'arrêt d’une gliflozine

Ralentir la progression de la maladie rénale chronique (MRC) et éviter l'insuffisance rénale terminale, nécessitant une dialyse ou une transplantation rénale, est un objectif majeur en néphrologie, en raison des effets négatifs sur la qualité de vie, la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, ainsi que des coûts économiques élevés.

L'étude EMPA-KIDNEY a été conçue pour évaluer l'efficacité et la sécurité de l'empagliflozine, un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2), dans un large éventail de patients atteints de MRC et à risque de progression. Les résultats initiaux avaient démontré que l'empagliflozine ralentissait significativement la progression de la maladie rénale et réduisait le risque cardiovasculaire.

Le suivi post-essai de deux ans, publié dans le New England Journal of Medicine, montre que ces bénéfices cardiorénaux persistent jusqu'à 12 mois après l'arrêt du traitement, suggérant des effets durables de l'empagliflozine.

Une réduction des évènements cardiorénaux après la fin de l’étude

Au total, 6 609 patients atteints de MRC ont été randomisés pour recevoir soit de l'empagliflozine (10 mg une fois par jour), soit un placebo, avec un suivi médian de 2 ans. Les patients avaient un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) entre 20 et 45 ml/min/1,73 m² ou entre 45 et 90 ml/min/1,73 m² avec un rapport albumine/créatinine urinaire d'au moins 200 mg/g. Parmi eux, 4 891 (74 %) ont participé au suivi post-essai de deux ans supplémentaires sans administration du traitement à l'étude, bien que des inhibiteurs de SGLT2 en ouvert pouvaient être prescrits par les praticiens locaux (43 % dans le groupe empagliflozine et 40 % dans le groupe placebo).

Sur les périodes combinées de l'essai actif et du suivi post-essai, un événement du critère primaire composite (progression de la maladie rénale ou décès cardiovasculaire) est survenu chez 26,2 % des patients du groupe empagliflozine contre 30,3 % dans le groupe placebo (hazard ratio : 0,79 ; IC 95 % : 0,72 à 0,87). Pendant la seule période post-essai, le hazard ratio est de 0,87 (IC 95 % : 0,76 à 0,99), indiquant que les bénéfices se poursuivent après l'arrêt du traitement. Le risque de progression de la maladie rénale est de 23,5 % dans le groupe empagliflozine contre 27,1 % dans le groupe placebo. Le risque d’un évènement du critère composite de décès ou d'insuffisance rénale terminale est de 16,9 % contre 19,6 %, respectivement, et le risque de décès cardiovasculaire est de 3,8 % contre 4,9 %. Aucun effet sur les décès non cardiovasculaires n'a été observé (5,3 % dans les deux groupes). Ces résultats confirment le profil de sécurité de l'empagliflozine et suggèrent des effets prolongés après son arrêt.

Un suivi à plus long terme

Les données proviennent d'une étude de haute qualité méthodologique, avec un large échantillon de patients atteints de MRC d'étiologies variées, incluant différents niveaux de fonction rénale et d'albuminurie. L'étude EMPA-KIDNEY a bénéficié d'une forte adhésion au traitement pendant l'essai actif et d'un taux élevé de participation au suivi post-essai (74%), ce qui contribue à la robustesse des conclusions.

Le maintien des bénéfices cardiorénaux après l'arrêt de l'empagliflozine, particulièrement durant les six premiers mois, suggère des effets durables sur la préservation des néphrons et la réduction du risque d'insuffisance rénale terminale. D’après les auteurs, ces résultats pourraient influencer les recommandations actuelles en néphrologie, encourageant une utilisation plus étendue et à long terme des inhibiteurs de SGLT2 chez les patients atteints de MRC, indépendamment du niveau d'albuminurie ou de la présence d'un diabète.

Take-home message

Les études de suivi post-essai testent l'évolution des effets après que les patients ont cessé de prendre un médicament à l'essai, car des avantages ou des lésions supplémentaires peuvent apparaître après l'arrêt du traitement. L'essai EMPA-KIDNEY a été relativement court, car il a été interrompu précocement pour des raisons d'efficacité après une médiane de 2 ans de suivi. Par conséquent, parmi les patients qui avaient une progression plus lente de l'insuffisance rénale chronique, le nombre d’évènements du critère principal, un composite de la progression de l'insuffisance rénale ou du décès de cause cardiovasculaire, était faible.

Chez les patients atteints de maladie rénale chronique à risque de progression, l'empagliflozine continue d'offrir des bénéfices cardiorénaux significatifs jusqu'à 12 mois après l'arrêt du traitement. Ces résultats renforcent l'importance de l'utilisation à long terme des inhibiteurs de SGLT2 pour ralentir la progression de la MRC et réduire les risques cardiovasculaires, suggérant une possible révision des pratiques cliniques actuelles.